xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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M. Grimaldi esperienza adeguate alle necessità. Nei casi in cui l’indirizzo terapeutico è contrastante, specie in base ai risultati riportati in letteratura, o in mancanza di regole precise condivise dalla comunità scientifica, il medico deve scegliere il trattamento che secondo le sue cognizioni e convinzioni è più idoneo a tutelare la salute del paziente. A tale proposito la Corte di Cassazione (sentenza n° 1092 depositata il 02/10/2003) ha stabilito che è imprudente la condotta del medico che, tra due decisioni possibili, opta per quella più agevole ma più rischiosa per il paziente. L’attività otochirurgica configura alcune caratteristiche operative peculiari dal cui non rispetto può derivare attribuzione di responsabilità: - necessità di collaborazione multispecialistica (neuroradiologi, audiologi, neurofisiologi, anestesisti-rianimatori ecc.) con l’obiettivo di ottenere uno scambio di esperienze e di nozioni; - disponibilità di strutture idonee (reparto di terapia intensiva) per delicate procedura chirurgiche con possibilità di accesso urgente agli esami neuroradiologici; - necessità di adeguato training chirurgico degli operatori (adeguata casistica operatoria) con corsi specialistici pratici e curve di apprendimento progressive verificate dal capo equipe; - applicazione delle acquisizioni clinico-terapeutiche e tecnologiche più recenti, quali, in casi selezionati, le metodiche di monitoraggio intraoperatorio dei nervi cranici e l’acquisizione di documentazione filmata degli interventi per documentare l’evenienza di particolari difficoltà operatorie o di anomalie anatomiche imprevedibili; in particolare, per la chirurgia del nervo facciale, il mancato impiego del monitoraggio intraoperatorio del nervo, trattandosi di metodica non dannosa e di utilità comprovata ai fini di una migliore preservazione funzionale, può configurare un’eventuale responsabilità del chirurgo. Il maggior rischio nelle procedure otochirurgiche funzionali accresce l’esigenza di una informazione esaustiva del paziente e, quindi, dell’acquisizione di un consenso consapevole al trattamento con particolare riferimento a: - stato di malattia e sua prevedibile evoluzione; - programma terapeutico di scelta ed eventuali opzioni alternative, sia sottoforma di approcci chirurgici diversi sia di veri trattamenti alternativi, con indicazioni anche dei risultati statistici sugli esiti e complicanze delle varie opzioni; l’informazione sulle complicanze e i rischi dell’intervento deve fare riferimento alla loro incidenza statistica secondo casistiche accreditate, specificando quali rischi gravi siano da ritenersi atipici ed eccezionali, in modo da non spaventare oltre misura il paziente; - effetti della terapia sulla qualità della vita e le conseguenze di una eventuale astensione terapeutica. Questa fase informativa, indispensabile prima di qualunque approccio terapeutico, consentirà al medico di rendere consapevole il paziente della diagnosi e terapia adottabili, di comprendere le sue aspettative e richieste e di poterle dis- 306
Aspetti medico-legali nella chirurgia dell’orecchio medio cutere con lui soddisfacendo così il dovere di informare e al tempo stesso condividendo le decisioni in caso di scelte terapeutiche complesse. Il consenso, preferibilmente in forma scritta, dovrà tenere in considerazione anche il livello culturale ed intellettuale del paziente. A conclusione di questa disamina sulle scelte terapeutiche difficili ci sembra opportuno, nell’ottica dello spunto alla riflessione, valutare alcune situazioni particolari di rischio medico-legale e comportamenti omissivi da evitare: - in caso di rifiuto della terapia da parte del paziente, nonostante una informazione corretta ed esaustiva delle eventuali terapie alternative, è opportuno documentare in cartella la volontà del paziente; - il cambiamento intraoperatorio del programma chirurgico per complicanze o rischi imprevisti deve essere improntato al rispetto del principio prioritario di tutela della salute del paziente e, quando possibile, andrebbe supportato da adeguata documentazione ad esempio nel caso di opportunità di exeresi parziale, quasi totale o in due tempi di una neoplasia o in seguito al riscontro di anomalie malformative; - l’omissione di un trattamento urgente, perché ritenuto significativamente rischioso, può configurare una colpa quando il rischio operatorio non è comparabile al grave pericolo causato dal ritardo o dalla mancanza della cura; - nella gestione postoperatoria del paziente evitare l’omissione delle prescrizioni terapeutiche necessarie e degli opportuni controlli che devono essere indicati con precisione; - la terapia chirurgica per una patologia neoplastica benigna, come nel caso di un neurinoma del facciale o per un colesteatoma esteso, si prefigge anche finalità operatorie funzionali; in questi casi i problemi dovuti alla lista di attesa sono potenzialmente a rischio di significativo ritardo terapeutico e conseguente attribuzione di colpa; tali situazioni richiedono perciò una periodica valutazione del trend di accrescimento neoplastico per cui atteggiamenti attendisti (“wait and scan”) sono possibili solo in casi selezionati per età, condizioni generali del paziente o per piccole dimensioni tumorali purchè si programmi un efficace follow-up radiologico. 307
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