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M. Righi et al. Stadio 1: lieve tasca che non arriva a toccare alcuna struttura dell’OM, espansibile, ben visibile, detersa; Stadio 2: come sopra, ma la tasca si appoggia a una o più strutture dell’OM; Stadio 3: La tasca aderisce a una o più strutture dell’OM e pertanto non può espandersi completamente con l’applicazione di pressione, ma rimane visibile e detersa; Stadio 4: definito anche “tasca di retrazione-colesteatoma”: la tasca è aderente, l’estensione non valutabile e/o non è autodetersa o libera da infezione. Ogni stadio si definisce A (come acuto) o C (come cronico). Per le atelettasie globali della PT (con o senza interessamento della PF) la stessa conferenza propone una classificazione in due soli stadi: Stadio 1: atelettasia globale moderata con OM areato; Stadio 2: atelettasia globale severa con OM non areato. Ogni stadio si definisce A o C. Useremo di seguito per le tasche la classificazione proposta dalla 7° Conferenza, mentre per le atelettasie globali preferiremo l’inquadramento secondo Sadé. TRATTAMENTO DELLE ATELETTASIE L’atteggiamento terapeutico verso le varie forme di atelettasia deve essere necessariamente eclettico e flessibile 17-18 in quanto deve tenere conto di molte variabili: • tasche di retrazione vs atelettasie globali; • prove pressorie (Politzer o simili) per valutare la fissità di parte o di tutta la retrazione; • stato funzionale: grado di ipoacusia dell’orecchio atelettasico e del controlaterale; • dati rilevabili ad un accurato esame obiettivo con otoscopia classica, loupe di ingrandimento ed eventuale microscopia per valutare nel dettaglio (in particolare per le tasche) la presenza o meno di desquamazione, accumulo di detriti, secrezione nel condotto, granulazioni. Nel caso di tasche non controllabili (cioè a fondo non visibile in otoscopia) riteniamo utile l’utilizzo di ottiche da orecchio a 30 e 70 gradi; • dati desumibili dalla TC spirale dell’OM: lisi ossee o ossiculari; sospetto colesteatoma, condizioni della mastoide; 232
Le atelettasie • valutazione di tutte le patologie di vicinanza che possano influenzare la funzione tubarica (adenoiditi, sinusiti, dimorfismi craniofacciali); • fattori legati al paziente: età, condizioni generali e motivazioni personali. In base alle molteplici variabili sopraelencate bisogna modulare l’atteggiamento da tenere secondo una o più delle seguenti possibilità. 1. Semplice osservazione nel tempo: otoscopia e audiometria periodica consentono di rilevare peggioramenti funzionali, anatomici o sovrapposizioni flogistiche che devono essere prontamente trattate, in particolare un versamento endotimpanico è da ritenersi un indice di flogosi in grado di peggiorare le atelettasie. Inoltre le visite periodiche consentono manovre di toilette di eventuali fenomeni di accumulo nelle tasche. 2. Istruire il paziente ad una corretta ginnastica tubarica 3 ovvero a praticare quotidianamente una delle manovre di autoinsufflazione quali la manovra di Valsalva, o quelle meno violente di Frenzel o di Misurya a discapito di quelle viziose di “sniffamento” eventualmente accertate. 3. Terapie mediche locali o per via generale di flogosi di vicinanza in grado di incidere sulla funzionalità tubarica come le rino-adenoiditi. 4. Terapie chirurgiche delle condizioni predisponenti all’insufficienza tubarica (adenoiditi in primis, palatoschisi, secondo alcuni anche le deviazioni settali). 5. Terapia chirurgica sull’ OM: su quest’ultimo punto esistono in letteratura le indicazioni agli interventi più disparati, pertanto riteniamo utile tentare di semplificare e dare un indirizzo di Scuola che può essere riassunto secondo i tre seguenti gruppi di trattamento: • Non indicazioni chirurgiche; • Indicazioni a chirurgia minore, definita arbitrariamente come chirurgia sull’OM senza mastoidectomia; • <strong>Ch</strong>irurgia maggiore ovvero con mastoidectomia e timpanotomia posteriore. Non indicazioni chirurgiche Rientrano in questa categoria secondo noi i casi di retraction pocket di 1° e 2° della PT, purchè non associati a versamento endotimpanico cronico né a deficit uditivo rilevante e, ovviamente, stabili nel tempo. Tutte le atelettasie globali della PT di 1° e 2° (sec. Sadé) non associate a versamento endotimpanico. Tutte le forme di 3° e 4° anche se associate a significativo deficit trasmissivo: in quelle di 4° (= otite adesiva) lo scollamento dell’atelettasia globale è impraticabile in modo adeguato senza il rischio di complicanze e comunque rimane il rischio di lasciare residui di epidermide. In quelle di 3° il posizionamento di un tubo di ventilazione è spesso impossibile per l’atrofia avanzata della MT, inoltre non può portare benefici data l’irreversibilità dell’atrofia stessa; un intervento 233
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