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E. Cunsolo Fig 12 TC post-operatoria dopo timpanoplastica chiusa per colesteatoma Fig 13 TC post-operatoria dopo timpanoplastica chiusa per colesteatoma, in questo caso è inserita una lamina di Sylastic® nella filiera tubo-timpano-attico-aditus-antrale L’altro distretto dell’orecchio medio oggetto di una enorme quantità di studi anatomo funzionali è quello tubarico. Molti studi sono stati condotti dal gruppo di Isamu Sando, abbinando la valutazione morfologica convenzionale con le più attuali tecniche di imaging. Ciò ha consentito delle ricostruzioni 3D che hanno precisato la morfologia complessiva della tuba e le sue variazioni con l’età, soprattutto in relazione alle modificazioni della tuba cartilaginea del bambino e dell’adulto. Cercheremo qui di riassumere le informazioni più significative, sempre tenendo conto delle finalità pratiche che ci siamo proposti. La prima considerazione è relativa alla quantificazione dell’attività tubarica. Anche questa, così come avveniva per le micro-oscillazioni uditive, si basa su grandezze d’entità assai modesta. L’apertura della tuba avviene, fisiologicamente, con gli atti di 30
Attualità nella fisiopatologia dell’orecchio medio deglutizione, che non sempre coincidono con un’efficace permeabilizzazione tubarica. Questi sono ritmati con una cadenza di 1-2 al minuto, risultando meno frequenti durante il sonno. Hanno una durata media tra 0.2 e 0.4 secondi. Ciò significa che, nell’arco delle 24h, la durata complessiva della apertura tubarica oscilla tra i 3 ed i 4 minuti, con un’inalazione complessiva di aria espirata dal rinofaringe all’orecchio medio di 1-2 ml al giorno 50 . Si hanno dunque circa 1000 episodi di apertura tubarica nelle 24 ore, con una diffusione di 1-2 μl di aria per singolo episodio. Valori, pertanto, molto bassi che sono compatibili con i diametri altrettanto modesti delle tre strettoie che l’aria inalata deve attraversare nel suo viaggio dal rinofaringe alle cavità mastoidee. Seguendo la sua traiettoria l’aria inalata dalla tuba incontrerà dapprima l’istmo tubarico, che è la porzione più ristretta, con un diametro compreso tra 1.1 ed 1.4 mm, successivamente l’istmo timpanico, diametro medio 2.5mm, ed infine la meno serrata delle strettoie che è l’aditus ad antrum, con sezione di 5.5 – 7mm 51 . Studi datati 52 e recenti conferme con l’ausilio di ricostruzioni 3D 53 , hanno dimostrato che la localizzazione del vero istmo tubarico non corrisponde con il concetto anatomico classico di istmo, che poneva tale regione all’unione tra porzione ossea e cartilaginea della tuba. L’istmo, inteso come punto realmente più ristretto dell’intera filiera tubo-timpano-mastoidea, appartiene alla porzione cartilaginea della tuba. Questa osservazione non ha un significato puramente morfologico, ma fa supporre un preciso ruolo funzionale. E’ ben comprensibile come la minima quantità d’aria inalata per singolo atto di deglutizione e la ristrettezza degli istmi della filiera tubo-timpano-mastoidea difficilmente possano creare un gradiente pressorio sufficiente a generare un flusso aereo diretto dal rinofaringe alla mastoide. E’ stato calcolato 34 che per una mastoide normalmente sviluppata il gradiente pressorio che si sviluppa in queste condizioni è di appena 1-2 mmHg. Il trasferimento di gas dal rinofaringe alla tuba, pertanto, non è un meccanismo passivo, ma più verosimilmente attivo, legato alla contrazione dei muscoli tubarici. La localizzazione dell’istmo a livello della tuba “muscolare” può essere perciò utile in quest’ottica. La contrazione muscolare agirebbe così come un vero e proprio propellente per quella quantità d’aria inalata dal rinofaringe, che non a caso ha un volume equivalente a quello dell’istmo tubarico (1-3 μl). Lo studio morfologico della tuba cartilaginea ha anche permesso di delineare con precisione la profonda differenza anatomo funzionale tra la tuba cartilaginea del bambino e quella dell’adulto. Tra queste due fasce d’età vi è una significativa differenza nel rapporto dimensionale tuba ossea/tuba cartilaginea. L’accrescimento della lunghezza complessiva della tuba che si verifica nell’adulto dipende essenzialmente dallo sviluppo della tuba ossea. Per tale motivo il rapporto tuba cartilaginea/tuba ossea nel bambino è pari a 8/1, mentre si riduce a 4/1 nell’adulto 54 . Questa modalità di accrescimento della tuba, unitamente alla differente morfologia del basicranio tra bambino ed adulto, spiega come nell’infanzia l’asse maggiore tra tuba cartilaginea ed ossea sia sostanzialmente in linea retta, mentre determina un angolo ottuso, aperto verso il basso e verso l’esterno, nell’adulto. La tuba cartilaginea è, dunque, prevalente nella tuba del bambino, 31
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