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M. Grimaldi et al. % paralisi % nelle del fratture VII nelle senza fratture senza interessamento della capsula capsula otica otica % paralisi % nelle delfratture VII nellecon fratture con interessamento della della capsula capsula otica otica Sezione totale del nervo 15 92 Lesione del nervo da parte di una spicula ossea 30 8 Ematoma o edema del nervo 43 0 Nessuna lesione evidente 0 0 Tabella 4. Lesioni del N. VII riscontrate all’esplorazione chirurgica 19 . p g Tipo di lesioni Fratture longitudinali Fratture trasversali Ematoma o contusione intraneurale Trauma diretto o 43% 0% compressivo da spicule ossee 30% 8% Sezione del nervo 15% 92% Nessuna lesione 12% 0% Tabella 5. Lesioni del N. VII riscontrate all’esplorazione chirurgica 5,13,32 . Problematiche diagnostiche. La valutazione diagnostica ha lo scopo essenzialmente di quantificare l’entità del danno nervoso, di individuare la sede della lesione e di fornire indicazioni prognostiche e terapeutiche. L’anamnesi permette di avanzare ipotesi sui meccanismi e sull’entità del danno anatomico; in particolare il momento di insorgenza della paralisi rispetto al trauma ha un significato prognostico di rilievo: paralisi ad insorgenza immediata sono con maggiore probabilità legate a una sezione del nervo, mentre quelle a insorgenza tardiva sono più spesso legate a edema o fenomeni compressivi. Come già ricordato, spesso nei traumi più severi la valutazione del nervo facciale e delle lesioni del temporale avviene in una fase secondaria, preceduta da un periodo di compromissione dello stato di coscienza, senza la possibilità di avere informazioni sul momento di esordio della paralisi. I classici test topodiagnostici hanno ormai un interesse solo storico e sono stati sostituiti dalla diagnostica per immagini. Oltre alle considerazioni cliniche la diagnosi di questi quadri patologici si basa soprattutto sull’imaging (TC e RMN) e sui test elettrodiagnostici, rappresentati principalmente dalla elettroneuronografia (ENoG) e dalla elettromiografia (EMG). 274
I test elettrodiagnostici hanno l’obiettivo di formulare una corretta prognosi suggerendo indicazioni terapeutiche tempestive con lo scopo di modificare favorevolmente il decorso spontaneo del quadro clinico. L’elettrodiagnosi facciale consente di distinguere la paralisi da blocco funzionale (neuroaprassia) da quella dovuta a degenerazione delle fibre nervose (assonotmesi) o ad interruzione anatomica del nervo (neurotmesi) e inoltre di quantificare approssimativamente la percentuale di fibre degenerate 10,15 . L’ENoG, termine introdotto da Fisch ed Esslen (1972) 11 , definita anche elettromiografia evocata (EEMG) da May (1983) 35 , è una metodica che registra i potenziali d’azione composti muscolari (PACM) evocati da stimoli elettrici sopramassimali a livello del tronco del N.VII all’uscita dal foro stilo-mastoideo. L’esame esplora la conducibilità del nervo nella sua porzione extracranica e studia la latenza, la morfologia e l’ampiezza del potenziale evocato. Quest’ultimo parametro è considerato il più importante ai fini prognostici e dal confronto tra l’ampiezza del PACM evocato dal lato normale con quella del lato leso si potrà determinare la percentuale di fibre nervose bloccate dalla neuroaprassia e di quelle invece degenerate. Si assume che il lato normale funzioni al 100%, mentre l’ampiezza del PACM generato dalla parte lesa indica la percentuale di fibre nervose ancora eccitabili, non degenerate, ma funzionalmente bloccate. Il resto delle fibre non più stimolabili viene considerata degenerata 10,15 . La differenza tra le ampiezze dei potenziali dei due lati rappresenta l’entità della degenerazione nervosa e costituisce un importante elemento prognostico. In particolare, un intervento di decompressione nervosa sarebbe indicato quando, nel decorso clinico della paralisi, l’ENoG evidenzia una degenerazione superiore al 90% entro le prime due settimane 10 . Le principali caratteristiche dell’ENoG sono esposte nella tabella 6. ENoG • individua la percentuale di fibre nervose colpite da neuroaprassia funzionalemente bloccate ma non degenerate • permette una stima della degenerazione nervosa nella porzione distale del nervo rispetto alla sede di lesione e indirettamente valuta il danno a livello della porzione prossimale • per rilevare alterazioni elettrofisiologiche necessita che si completi la degenerazione walleriana nella porzione distale del nervo (48-72 ore dall’onset della paralisi) • offre un’ottima affidabilità prognostica nella fase acuta della paralisi idiopatica o traumatica, limitatamente alle prime 2 settimane • la rapidità con cui si instaura una degenerazione nervosa è un importante fattore predittivo (ENoG ripetute) • la persistenza di risposta ENoG > 20% è un eccellente indicatore prognostico a favore di un recupero comleto Tabella 6. Principali caratteristiche diagnostiche dell’ENoG facciale. La chirurgia del nervo facciale intratemporale L’EMG valuta indirettamente lo stato del nervo registrando l’attività elettrica muscolare a riposo e dopo attivazione volontaria e risulta particolarmente utile dopo la fase acuta nella valutazione del recupero funzionale (tabella 7). 275
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SOCIETÀ ITALIANA DI OTORINOLARINGO
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