xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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M. Grimaldi et al. Funzioni ed indicazioni del monitoraggio nella chirurgia dell’orecchio medio La principale funzione del MI è quella di contribuire alla salvaguardia del nervo facciale, esposto a rischio di lesione in determinate procedure chirurgiche dell’orecchio medio, evidenziando le alterazioni EMG espressione di sofferenza nervosa e fornendo così l’opportunità di correggere le manovre chirurgiche in atto. La metodica offre potenzialmente tre possibilità: - confermare la correttezza della procedura chirurgica in atto; - favorire un perfezionamento della tecnica operatoria grazie all’immediato rilievo di manovre traumatizzanti per il nervo; - migliorare la strategia chirurgica mediante revisione critica degli interventi sulla base delle acquisizioni elettrofisiologiche. Le patologie dell’OM, in cui il MI può essere utilmente impiegato, si caratterizzano per la presenza di alterazioni dei reperi anatomici, soprattutto di deiscenza del nervo facciale, di condizioni che richiedono procedure operatorie dirette sul nervo o di neoplasie la cui exeresi comporta un traumatismo nervoso mediante stiramento, torsione o compressione. In particolare in caso di decompressione del nervo per paralisi da frattura temporale, i reperi anatomici possono mantenersi stabili ma la procedura chirurgica implica il rischio di lesione per diretto traumatismo nervoso. Il monitoraggio offre vantaggi sia nel precisare la sede di lesione traumatica, mediante la stimolazione seriata dei vari segmenti esplorati del nervo, sia favorendo una decompressione ossea e manipolazioni chirurgiche meno traumatizzanti. Ugualmente, negli interventi che richiedono procedure riparative dirette sul nervo, come graft o rerouting, la funzione del monitoraggio è preziosa permettendo di ridurre la sofferenza nervosa durante la mobilizzazione del VII nc e l’esecuzione delle tecniche riparative. Nel caso di tumori dell’osso temporale o primitivi del nervo facciale, i reperi anatomici possono essere alterati o a volte relativamente conservati, comunque l’exeresi neoplastica guidata dal monitoraggio permette di ovviare efficacemente alle alterazioni dei reperi anatomici grazie al mappaggio del campo operatorio mediante stimolazione elettrica e la registrazione EMG continua favorisce una dissezione chirurgica più precisa e meno traumatizzante. Il MI impiegato in casi selezionati di colesteatomi estesi e destruenti dell’osso temporale ha consentito, nella nostra esperienza, una asportazione della patologia in condizioni di maggiore sicurezza favorendo procedimenti chirurgici più audaci nel rispetto della struttura nervosa. In alcuni casi di colesteatomi post-traumatici o iatrogeni, che si erano evoluti per anni fino a provocare una paralisi facciale, la tecnica di monitoraggio si è dimostrata utile nel consentire una efficace decompressione del nervo ed una più completa asportazione della patologia con parziale recupero della funzione facciale. Nelle patologie malformative dell’OM, tipicamente associate a significative alterazioni dei reperi anatomici, il monitoraggio consente l’identificazione più precoce e sicura del nervo facciale e permette di localizzare con più precisione il suo decorso anatomico favorendo procedure chirurgiche mirate, più rapide e sicure. 84
Il monitoraggio del nervo facciale nella chirurgia dell’orecchio medio Indicazioni al MI del VII nc negli interventi otochirurgici: 1. Decompressione post-traumatica del VII nc 2. Exeresi di tumori maligni dell’osso temporale 3. <strong>Ch</strong>irurgia dei neurinomi del nervo facciale 4. Interventi che prevedono il rerouting del VII nc 5. <strong>Ch</strong>irurgia malformativa dell’orecchio medio 6. Impianti cocleari 7. Colesteatomi estesi o destruenti dell’orecchio medio 8. Casi particolari di revisione chirurgica Obiettivi clinici del MI del VII nc nella chirurgia dell’OM: 1. Più precisa e sicura identificazione del VII nc. 2. Precoce riconoscimento della minima sofferenza nervosa e feed-back immediato con il chirurgo (informazioni “real- time”). 3. Identificazione della sede di lesione nervosa durante decompressione per paralisi post traumatica. 4. Riconoscimento dei procedimenti chirurgici più rischiosi per l’integrità nervosa. 5. Riduzione del trauma meccanico durante il rerouting o procedimenti riparativi sul nervo (neuroraffie e graft). 6. Valutazione e prognosi della funzione facciale al termine della chirurgia mediante stimolazione elettrica del nervo. 7. Obiettivo psicologico di rassicurare il paziente e i suoi familiari. 8. Rispetto di principi medico-legali e deontologici nei casi in cui la metodica è ritenuta di utilità comprovata dalla comunità scientifica. Metodi EMG di MI del nervo facciale nell’orecchio medio 1. Registrazione continua dell’attività EMG spontanea ed evocata da trauma o irritazione nervosa 2. Stimolazione elettrica del nervo con valutazione del PACM: - mappaggio nervoso nel campo operatorio - identificazione selettiva del nervo rispetto ad altre strutture - studio prognostico con valutazione di soglia, ampiezza e latenza del PACM a fine intervento Tabella IV. Tecniche di MI EMG facciale nella chirurgia dell'OM Registrazione continua dell’attività EMG Durante il monitoraggio viene registrata in modo continuo l’attività EMG, costituita da singoli o gruppi di potenziali di azione muscolari (PAM) che variano per morfologia, pattern di attivazione e frequenza di scarica. Il MI consente di registrare l’attività EMG spontanea, che in assenza di degenerazione nervosa 85
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