xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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C. Vicini in letteratura un numero di contributi probabilmente appena meno numeroso di quello dedicato alla corrispondente forma cronica (OMS). Tentando una difficile sintesi tra i numerosi e qualificati contributi in proposito, possiamo riassumere le osservazioni maggiormente condivise in merito a: 1) indicazioni a DTT: a) 3 o più episodi di OMA in 6 mesi oppure 4 o più in un anno b) età superiore a 6 mesi c) evidenze clinico-strumentali di versamento endotimpanico persistente d) dopo il fallimento di una profilassi antibiotica con amoxicillina per 2- 6 mesi 2) benefici clinici e audiometrici: a) significativi benefici se si rispettano i suddetti criteri 3) complicanze: a) solo il rispetto di adeguate indicazioni rende favorevole il rapporto rischio-benefici, in quanto devono essere chiari e soppesati i rischi derivanti dalle infrequenti ma non trascurabili complicanze del DTT (vedi di seguito: paragrafo specifico sulle complicanze). c) DTT ed insufficienza tubarica cronica (ITC) Il DTT resta un presidio fondamentale nella prevenzione e nella terapia delle complicanze dell’orecchio medio conseguenti all’ITC non trattabile con cure mediche e insufflatorie. Le indicazioni classiche, preferibilmente con DTT a lunga permanenza, sono rappresentate da: • i primi tre gradi di atelettasia secondo Sadè: o I grado o retrazione semplice = non contatto con strutture parete mediale cassa (senza escursione della MT con manovre di Valsalva e Toynbee) o II grado = retrazione MT marcata su incudine o staffa o III grado = retrazione MT anche sul promontorio • granuloma colesterinico (timpano blu) nelle fasi iniziali, ossia prima che si strutturi la evoluzione fibrosa. d) DTT e chirurgia dell’orecchio medio Diversi contributi in letteratura riportano l’impiego di tubi di ventilazione inseriti durante interventi di miringoplastica, timpanoplastica e ossiculoplastica. In questi casi la modalità di inserzione non consiste nel realizzare un drenaggio transtimpanico secondo la tecnica tradizionale, ma nell’inserimento di un tubo di ventilazione a lunga permanenza, previa timpanostomia in sede sub-anulare. 14, 15 Viene in tal modo assicurata una costante ventilazione della cassa timpanica, frequentemente compromessa nei pazienti otochirurgici a causa della disfunzione tubarica cronica, alla base dei vari gradi di atelettasia fino alla otite cronica adesiva e nella otite media cronica (semplice, con perforazione della membrana timpanica o di tipo colesteatomatoso). 16 A 134
Il drenaggio TransTimpanico (DTT) nostro avviso tale metodica offre indubbi vantaggi sulla riuscita degli interventi otochirurgici, ma risulta limitata nella applicazione pratica ad un numero estremamente selezionato di pazienti a causa delle varianti anatomiche e delle alterazioni flogistiche dell’orecchio medio di comune riscontro (impossibilità nella esecuzione della timpanostomia sub-anulare, interazione tra il tubo di ventilazione e la protesi inserita, ecc.), che impediscono l’inserimento del tubo di ventilazione simultaneamente agli interventi citati. Inoltre risulta aumentato il rischio di blunting della membrana o di epidermizzazione nella area del tubo di ventilazione 17, 18 . e) DTT e tuba beante Entità nosografica già nota da tempo sebbene non ancora sempre sufficientemente riconosciuta dalla maggioranza degli Specialisti, include il DTT tra le possibili opzioni terapeutiche. Il DTT è stato raccomandato accanto alla chirurgia funzionale del naso ed alle numerose proposte, talvolta bizzarre, di provvedimenti intesi a restringere il lume della tuba di Eustachio, che in questi pazienti tende a rimanere costantemente aperta oltre i tempi fisiologici (deglutizione, sbadiglio, etc.), trasferendo alla cassa timpanica le fluttuazioni pressorie inspiratorie ed espiratorie. Il razionale dell’approccio, peraltro non perfettamente chiarito, si fonderebbe sulla funzione di canale di scarico che eserciterebbe il drenaggio sui transienti pressori trasferiti alla cassa, riducendo tra l’altro le oscillazioni della MT, le quali presumibilmente contribuiscono alla sintomatologia del quadro. Nella nostra esperienza il DTT è efficace nel controllo dei sintomi da tuba beante, ma dopo espulsione i sintomi possono ripresentarsi. f) DTT e terapia pressoria della Malattia di Méniere Tra le oramai innumerevoli terapie conservative della Malattia di Méniere è stata proposta negli ultimi 15 anni l’adozione di un regime di pressione modulata a carico della cassa timpanica, che, attraverso una sorta di massaggio di drenaggio meccanico dell’endolinfa, ne ridurrebbe l’accumulo nel compartimento endolinfatico, contrastando in ultima analisi il patologico idrope endolinfatico. Il dispositivo commerciale utilizzato allo scopo è denominato Meniett ® che, mediante una pompa genera una pressione oscillante che viene traferita al condotto uditivo esterno dell’orecchio da trattare, attraverso un tubo contenuto in un’inserto espandibile, in grado di adattarsi alle pareti del condotto uditivo (come per la impedenzometria). Allo scopo di trasferire questo vettore pressorio oscillante all’interno della cassa e, in ultima analisi, all’orecchio interno, il DTT viene proposto per sua funzione di “equalizzatore” tra pressione del condotto e pressione della cassa 19, 20,21,22,23 . g) DTT e Gentamicina transtimpanica La perfusione dell’orecchio interno per via transtimpanica è una tecnica emergente nel trattamento di diverse patologie quali la malattia di Menière 135
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