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G. Latini et al. VIA DI APPROCCIO INDICAZIONI VANTAGGI SVANTAGGI RETROAURICOLARE -Perforazione ampia e/o anteriore della MT -Contorni non apprezzabili della ENDOAURALE (“Shambaugh”) Tabella II Nella nostra esperienza viene maggiormente utilizzata la via di approccio retroauricolare che garantisce un ampia visibilità del campo operatorio con possibilità di accesso all’area del prelievo di fascia, una completa esposizione del CUE (superando il limite della salienza della parete anteriore) e un ottimo controllo dell’angolo anteriore. Uno studio di Inwood 37 del 2003 dimostra che non esistono differenze significative tra l’approccio endoaurale e quello retroauricolare in quanto a risultato dell’intervento e complicanze post operatorie; tuttavia l’autore evidenzia una preferenza dei pazienti per l’approccio retroauricolare che garantisce una cicatrice meno evidente. D. POSIZIONAMENTO DELL’INNESTO Come già ricordato in precedenza l’intervento di MPL è definito dalla tecnica scelta per posizionare l’innesto in riferimento alle modalità di contatto tra questo e il residuo fibroso della MT. La scelta tra le due diverse possibilità può essere dettata anche in questo caso o da caratteristiche legate al tipo di perforazione e alla eventuale presenza dell’anulus dalla personale scelta dell’operatore (Tabella III e IV). 154 perforazione -Perforazione centrale e/o posteriore della MT -Perforazione sub totale della MT o curvature fisiologiche del CUE TRANS-MEATALE -Perforazione in genere posteriori della MT e comunque con un condotto ampio che consenta il buon controllo dell’angolo timpano-meatale anteriore -Ampio accesso -Incisione unica anche per prelievo di fascia -Ampio accesso -Incisione unica anche per prelievo di fascia -Minori attenzioni postoperatorie con rapida riepitelizzazione del CUE -Minore morbilità post operatoria e minor danno estetico rispetto alla endoaurale -Possibili stenosi cicatriziali -Svantaggio estetico (soprattutto nelle forme allargate) -Visione limitata dalle dimensioni del CUE e dallo speculo utilizzato
La miringoplastica p ( ) TIPO DI TECNICA INDICAZIONI OVERLAY/ONLAY -Assenza dell’anulus timpanico (possibilità di Innesto tra residui fibrosi della MT e il ricostruzione della struttura con dura liofilizzata o LTM (all’esterno dell’anulus fibroso) cartilagine) -Perforazione sub totali UNDERLAY (Storss 72 1961, Hougt 35 -Porzione anteriore dell’anulus conservata 1970) Innesto sulla faccia interna dell’anulus, fissato alla parete ossea Tabella III -Perforazione posteriore Overlay Underlay VANTAGGI -Miglior attecchimento dell’innesto -Minor rischio di Blunting per possibilità di duplice -Minor rischio di lateralizzazione vascolarizzazione -Migliore esplorazione della catena -Preservazione della normale ossiculare anatomia dell’anello fibroso senza alterazione dello spazio aereo dell’orecchio medio SVANTAGGI -Necessaria particolare accuratezza -Più frequenti insuccessi per difetto nel posizionare il LTM in di sostanza della porzione antero- corrispondenza dell’angolo anteriore inferiore della neomembrana che può rischiare di appiattirsi (“Blunting”) -Rischio di lateralizzazione del neotimpano con distacco dal manico del martello (possibilità di ancoraggio al manico del martello posizionando l’innesto medialmente a questo - “Lateral technique”) -Rischio di colesteatoma iatrogeno per la persistenza di residui epidermici 57 (introduzione delle tecniche di aggancio) -Rischio di caduta dell’innesto all’interno della cassa* *Discussione tra diversi autori sull’adeguatezza di inserire materiale riassorbibile nella cassa 45,52,25,81 (Perforazioni postero-inferiori) o ancoraggio al manico del martello 56 (Perforazioni superiori) -Maggior retrazione rischio di tasche di Tabella IV Negli ultimi anni si è sviluppata una tecnica mista tra le due definita “overunder” nella quale l’innesto è posizionato lateralmente al manico del martello e al di sotto del rimanente scheletro fibroso; tale tecnica dovrebbe minimizzare gli svantaggi di entrambe le tecniche classiche 40 . COMPLICANZE ED INSUCCESSI DELLA MPL La MPL può esporre al rischio di complicanze che talvolta possono causare quadri anatomo-funzionali più gravi rispetto a quelli che avevano richiesto l’intervento chirurgico. Classicamente si differenziano: a) complicanze postoperatorie propriamente dette che determinano un anomalo decorso post-operatorio ma che possono risolversi con un idoneo trattamento senza compromettere il buon esito dell’intervento; 155
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