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C. Vicini (gentamicina, desametazone), l’ipoacusia improvvisa e le cocleo-vestibolopatie autoimmuni (corticosteroidi) 24 . L’instillazione di Gentamicina all’interno della cassa timpanica nella gestione della vertigine menierica che non risponde alla terapia conservativa è attualmente il provvedimento più diffuso e maggiormente validato. Tra le modalità tecniche di somministrazione del farmaco, accanto alla puntura transtimpanica, alla messa a dimora di micro-cateteri e micro-pompe, il DTT è stato proposto come semplice canale di introduzione transtimpanica della soluzione medicata. Sono stati proposti sia generici drenaggi di ventilazione che specifici dispositivi adattati all’uso, con una guaina esterna ed un contenuto spugnoso (Silverstein MicroWick) che per capillarità veicolerebbe la soluzione medicata all’interno e possibilmente in prossimità della finestra rotonda. Il vantaggio fondamentale di tutte queste soluzioni è che il paziente è messo in grado di autosomministrarsi liberamente la Gentamicina in forma di gocce otologiche di facile introduzione nel condotto uditivo esterno. Inoltre una volta posto a dimora il DTT non sono necessarie ulteriori punture transtimpaniche. Nella nostra personale esperienza abbiamo sporadicamente applicato questa soluzione in pochi casi di soggetto anziano residente a distanza e con limitate possibilità di controlli ripetuti. In effetti alla apparente praticità di uso si contrappone la non sempre agevole verifica della avvenuta penetrazione del medicamento in quantità adeguata all’interno della cassa. h) Sindrome di Lloyd Minor Questa sindrome eponimica si caratterizza per la anomala esposizione del compartimento dei liquidi del canale semicircolare superiore (CSS) al liquor endocranico, dal quale è normalmente separato da una guaina ossea rigida. La deiscenza del CSS equivale sul piano patogenetico ad una terza finestra dell’orecchio interno, cui conseguono i sintomi ed i segni uditivi e vestibolari. Il trattamento non può che essere chirurgico e mirato alla deiscenza, trattabile come “canal plugging” o “canal resurfacing” via fossa cranica media. 25 Fra i trattamenti proposti c’è anche il DTT, con l’assunto di favorire la detensione dell’orecchio interno mediante la trasmissione pressoria all’orecchio medio senza le possibili resistenze da mancata apertura tubarica. 26 i) DTT ed impianto cocleare Risulta di frequente riscontro, nei pazienti in età pediatrica candidati all’impianto cocleare (IC), la presenza di otite media secretiva (OMS), che può inoltre compromettere la completa riuscita del recupero funzionale uditivo nei pazienti già sottoposti ad I.C. 27 Il recente riscontro di casi di meningite insorta in pazienti con impianto cocleare ha reso ancora più importante la necessità di una cassa timpanica sterile nei pazienti impiantati. 28 Risulta non del tutto standardizzato il comportamento da assumere di fronte a questa categoria di pazienti con OMS, se cioè la inserzione del DTT risulti 136
Il drenaggio TransTimpanico (DTT) vantaggiosa ai fini di una risoluzione del quadro flogistico in atto o rappresenti un motivo di potenziale complicazione infettiva per la comunicazione 29, 30 diretta che il DTT crea tra elettrodo dell’impianto e ambiente esterno. I dati attualmente disponibili in letteratura riportano una bassa percentuale (circa il 5%) di complicanze attribuibili alla inserzione del DTT in pazienti con IC (casi isolati di otorrea cronica, sovrainfezione che conduce alla estrazione dell’IC, perforazione della membrana timpanica, ecc.). I più recenti orientamenti riportati in letteratura sono quindi i seguenti: 1. I pazienti con DTT già inserito e con quadro di OMS risolta possono essere sottoposti ad IC; 2. I pazienti con OMS devono prima risolvere il quadro flogistico mediante l’inserzione del DTT e l’applicazione di tutti i provvedimenti che possono ridurre l’incidenza di OMS (per es. la adenoidectomia) ed essere sottoposti ad IC in un secondo momento; 3. i pazienti che hanno già un IC e sviluppano una OMS possono essere trattati con inserzione di DTT. 27 DTT e ADENOIDECTOMIA-ADENOTONSILLECTOMIA A questo proposito va rimarcato il fatto che il DTT garantisce l’aerazione della cassa timpanica ma non cura l’insufficienza tubarica: pertanto deve essere messo in atto ogni provvedimento idoneo a favorire il ripristino della funzione tubarica, soprattutto associando l’adenoidectomia ove questa possa essere la causa dell’insufficienza tubarica o delle otiti medie ricorrenti. L’importanza dell’adenoidectomia o dell’adenotonsillectomia associata all’inserzione di DTT appare validata da un recente studio epidemiologico canadese (Coyte PC, Croxford R, McIsaac W, Feldman W, Friedberg J.) condotto su oltre 37000 casi di età compresa fra 2 e 18 anni e sottoposti ad inserzione di DTT, in cui si dimostra che la probabilità di reinserzione di DTT o di reospedalizzazione per problemi di otite media è maggiore nei bambini sottoposti a sola inserzione di DTT. Tali rischi sono significativamente minori se si eseguono DTT e adenoidectomia e si riducono ulteriormente se si associano DTT ed adenotonsillectomia. L’effetto è età-dipendente: i bambini operati entro il 1° anno di età beneficiano dell’associata adenotonsillectomia, mentre il beneficio della sola adenoidectomia associata diventa evidente nei bambini operati a 2 anni e incrementa negli operati da 3 anni di età in su. Il ruolo patogenetico meccanico esercitato dalla ipertrofia adenoidea sulla funzione tubarica, oltre che intuitivo, è stato oggetto di un recente studio prospettico da parte di otorinolaringoiatri canadesi (Nguyen LH, Manoukian JJ, Yoskovitch A, Al-Sebeih KH.), che hanno ricercato la frequenza di fallimento terapeutico (definito da almeno 3 episodi/anno di OMA oppure OMS oppure da reinserzione di DTT) fra bambini trattati con solo DTT e altri sottoposti a DTT ed adenoidectomia. Osservando per almeno un anno i due gruppi, hanno rilevato una percentuale di fallimento significativamente più elevata nei bambini trattati solo con DTT (50%) contro il 17% di quelli trattati con DTT ed adenoidec- 137
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