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P. Laudadio et al. 3) la disponibilità di informazioni sui reperti intraoperatori e sui provvedimenti attuati nel corso del primo intervento; la conoscenza delle caratteristiche anatomiche, di eventuali difficoltà incontrate e della tecnica chirurgica adottata nel primo intervento può fornire utili informazioni circa le possibilità di successo; anche l’esperienza del chirurgo che ha condotto l’intervento è un fattore da tenere in debita considerazione; 4) momento di insorgenza dell’ipoacusia: in caso di gap trasmissivo ricorrente dopo una fase di guadagno funzionale vi sono maggiori probabilità di miglioramento rispetto ai casi con gap persistente fin dall’immediato postoperatorio 30 ; 5) le condizioni dell’orecchio controlaterale rappresentano un altro elemento fondamentale da considerare prima di reintervenire: - in caso di normoacusia nell’orecchio non operato la situazione è simile a quella di un’otosclerosi monolaterale; soprattutto in questo caso è fondamentale la decisione del paziente, adeguatamente informato anche dei rischi legati al reintervento; - in caso di otosclerosi bilaterale con ipoacusia di grado simile nei due lati occorre scegliere su quale orecchio intervenire; diversi Autori, considerando i maggiori rischi legati alla chirurgia di revisione, ritengono più prudente intervenire sull’orecchio non operato; il linea generale noi preferiamo reintervenire sull’orecchio già operato nel caso in cui l’intervento sia stato eseguito presso il nostro centro o si abbiano comunque a disposizione tutte le informazioni sulle tecniche chirurgiche adottate; nei casi provenienti da altri centri, soprattutto se non vi sono informazioni sufficienti, preferiamo invece intervenire sull’orecchio non operato; - in caso di ipoacusia neurosensoriale grave controlaterale il reintervento è generalmente controindicato, considerando il rischio di “coclearizzazione”. CAUSE DI INSUCCESSO TRASMISSIVO E NOTE DI TECNICA CHIRURGICA Le possibili cause di un insuccesso della chirurgia primaria sono diverse e non sempre facilmente schematizzabili; non di rado inoltre esso può essere attribuibile al concorso di più fattori. Gli esiti del precedente intervento spesso conducono a modificazioni anatomiche che rendono non immediata l’identificazione di alcuni reperi e l’individuazione del problema che è alla base dell’ipoacusia; ad esempio la presenza di tessuto cicatriziale o la lateralizzazione di un lembo di chiusura può rendere difficoltosa l’individuazione dei bordi della finestra ovale e la valutazione dei suoi rapporti con la protesi. Un’attenta ispezione rappresenta il primo elemento che consente di eseguire con successo la chirurgia di revisione. Durante l’intervento devono essere sistematicamente valutate: - la mobilità del martello e dell’incudine; - la posizione dell’incudine; - le condizioni dell’apofisi lunga dell’incudine; 114
- la funzionalità della protesi e la sua posizione rispetto all’incudine e alla finestra ovale; - le condizioni della finestra ovale. E’ importante sottolineare che queste tappe vanno tutte rispettate per identificare un’eventuale associazione di più cause di malfunzionamento, evenienza non rara, evitando di trarre conclusioni affrettate circa la causa dell’insuccesso. Ogni manovra, anche solo a scopo esplorativo, deve essere condotta con la massima accuratezza per evitare il peggioramento della situazione o la labirintizzazione. Le operazioni di mobilizzazione delle strutture, in particolare della protesi, devono essere sempre precedute da un’accurata e delicata rimozione del tessuto cicatriziale. E’ sempre preferibile eseguire l’intervento in anestesia locale in sedazione, che consente una valutazione immediata del risultato funzionale e di apprezzare l’eventuale insorgenza di sintomatologia vertiginosa nel corso delle manovre chirurgiche sulla finestra ovale. 1) Reperto frequente nella chirurgia di revisione, spesso causa principale o concausa dell’ipoacusia, è la presenza di tessuto cicatriziale. Principali fattori causali sono manovre traumatiche sulla mucosa della cassa, una predisposizione individuale a reazioni di tipo fibrotico, stimoli irritativi quali frammenti di osso, microscopici corpi estranei (microframmenti di cotone, fibre vegetali o sintetiche provenienti da teleria…). Gli interventi di stapedectomia comportano in genere una maggiore reazione cicatriziale rispetto a quelli di stapedotomia, verosimilmente in relazione a un maggiore traumatismo 17 . Gli esiti fibrotici sono molto meno consistenti in caso di impiego del laser durante il primo intervento. Il tessuto cicatriziale può interessare praticamente tutte le strutture della cassa, protesi compresa. Aderenze tra una protesi ben posizionata e la finestra ovale possono essere l’unica causa di una sua ipomobilità o fissità. Nei casi più evidenti esse possono essere tese “a tenda” tra l’incudine e la finestra ovale inglobando tutta la protesi (fig. 3). Fig. 3 La chirurgia di revisione dell’otosclerosi 115
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