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P. Laudadio et al. della protesi può costituire un fattore favorente la ricrescita di tessuto osseo 20 . La rimozione e la regolarizzazione del tessuto esuberante con fresa o laser permettono l’accesso alla finestra ovale, la creazione di un foro e il posizionamento di una nuova protesi. Secondo Lippy e Coll. 30 la presenza di un nuovo focolaio obliterativo rappresenta una controindicazione a un intervento di revisione; nella nostra esperienza non abbiamo mai dovuto rinunciare all’intervento per la presenza di forme obliterative. 9) Nelle revisioni di stapedectomia è possibile il riscontro di una protesi a contatto con frammenti platinari fissi (fig. 12). Fig. 12 10) La fissità dell’incudine e/o del martello è un reperto relativamente frequente; può costituire la principale causa del deficit trasmissivo o essere associata ad altre cause, quale il malfunzionamento della protesi. Per tale motivo la mobilità della catena ossiculare deve sempre essere valutata sistematicamente prima di trarre conclusioni sulla causa dell’insuccesso. La fissità del martello è il reperto più frequente, legato per lo più ad una anchilosi della sua testa in epitimpano. Fisch e Coll. 13,21 pongono particolare accento sulla calcificazione del legamento timpanomalleolare anteriore come causa di fissità o ipomobilità, reperto che tuttavia non abbiamo incontrato nella nostra esperienza. La fissità dell’incudine è legata a reazioni cicatriziali o calcificazioni del suo corpo in epitimpano. Tempi chirurgici essenziali. a. Rimozione della protesi; questa fase deve precedere qualsiasi procedimento sulla catena ossiculare per evitare danni labirintici; va ribadita l’estrema cautela da adottare in questa fase per evitare labirintizzazioni legate a fenomeni cicatriziali. b. Se solo l’incudine è fissa può essere sufficiente talvolta la sua mobilizzazione, seguita dall’applicazione di un pistone tradizionale; nel caso in cui la manovra non permetta di ottenere una sufficiente mobilità dell’incudine è necessaria la sua rimozione seguita da una malleo-stapedoplastica (v. oltre). 120
La chirurgia di revisione dell’otosclerosi c. In caso di fissità del martello si può tentare la sua mobilizzazione, facendo leva sul suo manico; se la manovra non è sufficiente viene eseguita la sezione della testa del martello, al di sopra dell’inserzione del tendine del m. tensore, con apposite microforbici o con laser, l’asportazione dell’incudine e la ricostruzione con tecniche di malleo-stapedoplastica; la conservazione del tendine del m. tensore è consigliata per mantenere la stabilità del manico del martello. In caso di riscontro di calcificazione del legamento timpano-malleolare anteriore questo va sezionato 13 . L’estensione anterosuperiore della classica via di accesso endocanalare (8-14) consente un’ottimale esposizione, dopo il sollevamento del lembo timpano-meatale, della parte superiore della cornice timpanica anteriore, del collo del martello e della sua apofisi anteriore 13 . d. La ricostituzione della continuità dell’apparato di trasmissione con tecniche di malleo-stapedoplastica consiste nel posizionamento di una protesi tra manico del martello e finestra ovale; la posizione del manico del martello rispetto alla finestra ovale comporta movimenti della protesi meno efficienti rispetto a quelle incudo-stapediali, a causa di una inevitabile maggiore angolazione rispetto all’asse della finestra ovale; per garantire la massima efficacia possibile della protesi è importante innanzitutto è che questa sia ben fissata al manico del martello. Le protesi possono essere pistoni, TORP o protesi tipo Moretz-Colletti (fig. 13). I pistoni sono simili a quelli impiegati nella stapedoplastica classica, ma di lunghezza maggiore e dotati di un’opportuna angolazione del collo; vanno fissati saldamente subito al di sotto dell’apofisi breve del martello, poiché le escursioni prodotte da un fissaggio più distale risulterebbero di ampiezza eccessiva. Le TORP sono composte da un piede, da un collo opportunamente angolato e da un piatto con un’apposita incisura destinata ad accogliere il manico del martello. Le protesi di Moretz-Colletti sono pistoni dotati di una nicchia per il manico del martello. Fig. 13. A: pistone per malleo-stapedoplastica; B: esempio di TORP; C: protesi di Moretz-Colletti; D: particolare della protesi di Moretz-Colletti. 11) La dislocazione dell’incudine non è molto frequente ed è legata a un trauma diretto nel corso dell’intervento o alla trazione da parte di tessuto cicatrizia- 121
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SOCIETÀ ITALIANA DI OTORINOLARINGO
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