xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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L. Presutti et al. matica anteriormente, e al legamento anteriore del martello lateralmente. Tale plica non è visibile allo studio TC e può essere anche solo parzialmente sviluppata ed assume un decorso variabile: orizzontale, obliquo o verticale. Secondo tale definizione Hoshino 2 classifica l’epitimpano anteriore in 3 tipi: • A (spazio sopratubarico): ampia comunicazione tra epitimpano anteriore e protimpano per la presenza solo di un abbozzo rudimentale della plica. • B: (fossetta sopratubarica): parziale separazione tra epitimpano anteriore e protimpano dovuto ad un incompleto sviluppo della plica • C (spazio malleolare anteriore): totale separazione tra epitimpano e protimpano per il completo sviluppo della plica che giunge sino al legamento anteriore del martello. Secondo altri Autori (Yamasoba 3 e Collins 4 ) il limite inferiore della regione epitimpanica anteriore è data da un piano passante per il processo cocleariforme e il canale del muscolo tensore del martello. Anche Yamasoba 3 descrive 3 diversi tipi di recesso epitimpanico anteriore in base alle varianti della plica del tensore del timpano: • A: corrisponde al C di Hoshino nei casi in cui la plica è completa e con andamento orizzontale. • B: plica con andamento obliquo antero-superiore che si estende dal tensore del timpano al tegmen sino a congiungersi ad una sottile cresta ossea denominata cresta sopratubarica. In questo caso il recesso epitimpanico è diviso in 2 parti delle quali quella postero-superiore è chiamata spazio malleolare anteriore e la antero-inferiore è chiamata recesso sopratubarico, quest’ultimo è in comunicazione con il protimpano (Figura 3a; 3b). • C: la plica ha andamento verticale, dal cog al processo cocleariforme, in questo caso il recesso timpanico anteriore è costituito da un’unica cavità con ampia comunicazione inferiore con l’ostio tubarico. Figura 3a; 3b.: l’epitimpano anteriore (visione endoscopica). 1. manico del martello; 2. cresta sopratubarica; 3. canale del muscolo tensore del timpano; 4. orifizio della tuba di Eustachio; 5. spazio premalleolare anteriore; 6. promontorio; 7. epitimpano posteriore; 8. parete anteriore ipotimpano-protimpanica; 9. tendine del muscolo tensore del timpano; 10. eminenza cocleariforme; 11. II porzione del canale facciale; 12. articolazione incudo-stapediale; 13. corda del timpano. 42
La endoscopia nella chirurgia dell’orecchio medio Secondo l’esperienza della Collins 4 e di Onal 5 le possibili varianti della regione epitimpanica anteriore sono 2 e corrispondono alla tipo C e alla tipo B di Yamasoba. Delle 2 la prima è la più frequentemente riscontrata (circa 2/3 dei casi). Come dimostrano gli studi di Wong e <strong>Ch</strong>en 6 il cog e il processo cocleariforme costituiscono, oltre che il piano posteriore dell’epitimpano anteriore, un importante repere chirurgico per l’individuazione del nervo facciale. Il processo cocleariforme infatti giace infero-medialmente rispetto la fossa genicolata e il tratto timpanico del nervo facciale i quali sono separati da essa da un sottile strato osseo di circa 1 mm. Il cog si estende dal tegmen fino a localizzare il tratto timpanico del nervo facciale che giace medialmente ad esso; questa cresta ossea è comunque un repere volubile in quanto spesso erosa dai processi flogistici e dalla patologia colesteatomatosa. L’ipotimpano e protimpano L’ipotimpano rappresenta quella porzione della cavità timpanica (cassa) che si estende al di sotto del solco timpanico. Questo spazio comunica superiormente con il mesotimpano e antero-superiormente con il protimpano. La profondità dell’ipotimpano varia considerevolmente a seconda della pneumatizzazione dell’osso timpanico che determina la presenza di recessi ossei più o meno sviluppati; dallo studio di Savic 7 condotto su 50 ossa temporali la profondità dell’ipotimpano è in media di 1 mm ma può variare sino a un massimo di 5 mm; dallo stesso lavoro il diametro medio latero-mediale misura 3 mm (range 0.5-5 mm). La parete laterale dell’ipotimpano è formata dalla porzione timpanica dell’osso temporale che si estende al di sotto del solco timpanico. L’altezza di questa parete misura mediamente 1,5 mm (0.5-3.0 mm) e risulta nell’85% di struttura ossea compatta e nel 15% finemente pneumatizzata. Di estrema variabilità è la parete mediale del ipotimpano in quanto nel 25 % dei casi è composta solo dalla porzione inferiore del promontorio, nel 10% dei casi corrisponde alla giunzione tra promontorio e osso petroso; nel 65% dei casi è rappresentata dalla porzione di osso petroso che si estende sotto il promontorio. Nel 16 % dei casi tale parete si presenta particolarmente pneumatizzata Il pavimento dell’ipotimpano separa la cassa timpanica dal sottostante bulbo della vena giugulare interna. In un 25% di casi il bulbo della giugulare protrude all’interno della cavità timpanica improntandone la parete inferiore riducendo così parzialmente o del tutto la cavità ipotimpanica. L’ipotimpano presenta una parete ossea anteriore che lo separa dalla carotide interna tratto verticale; questa parete comunica superiormente con l’ostio tubarico e il protimpano e può presentarsi compatta (35% dei casi secondo Savic) ma solitamente pneumatizzata (nel 62% dei casi secondo Savic) sino allo sviluppo di un recesso anteriore di profondità variabile (fino a 2 mm) (Figura 4a; 4b). Il protimpano è uno spazio di forma variabile che è situato anteriormente rispetto ad un piano frontale immaginario passante a livello del margine anterio- 43
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