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L. Presutti et al. Figura 4a; 4b.: l’ipotimpano e il protimpano (visione endoscopica). 1. orifizio della tuba di Eustachio; 2. cellette sottotubariche (parete carotica); 3. promontorio; 4. parete anteriore ipotimpanica. re dell’anulus timpanico. Il suo limite superiore è determinato dal canale del muscolo tensore del timpano antero-inferiormente al quale troviamo l’orifizio timpanico della tuba di eustachio. Questa struttura di forma conica è formata da un orifizio posteriore (o timpanico), che delimita il punto di ingresso della tuba nella cassa del timpano, e uno anteriore di dimensioni ridotte (o istmo) al quale si inserisce la porzione tubarica cartilaginea. Antero-inferiormente all’orifizio tubarico è presente la parete dal canale carotico la quale si estende caudalmente all’ipotimpano e può avere una cellularità più o meno spiccata. Il protimpano è un importante spazio anatomico in quanto da questa regione dipende la ventilazione dell’orecchio medio e della mastoide. LA CHIRURGIA ENDOSCOPICA DELL’ORECCHIO MEDIO L’introduzione di ottiche rigide con dimensioni e calibri sempre più modesti ha permesso di affinare la tecnica chirurgica tradizionale integrandola con quella endoscopica, rendendo possibile il dominio dei recessi timpanici difficilmente esplorabili con la sola microscopia. La chirurgia endoscopica dell’orecchio medio acquista particolare importanza nella patologia colesteatomatosa, dove la presenza di anche minuscoli residui di colesteatoma nascosti nei recessi profondi dell’orecchio medio determinano una sicura recidiva di malattia. Le regioni anatomiche più difficilmente esplorabili e di conseguenza a rischio di residui di colesteatoma sono: il mesotimpano posteriore; l’epitimpano anteriore, l’ipotimpano e il protimpano. Nella esperienza di Pratt 8 ; Magnan 9 ; Gonzales e Bluestone 10 la recidiva di colesteatoma per persistenza di residuo epidermico è dovuta alla incompleta asportazione della matrice a livello del mesotimpano posteriore e in particolare a livello del seno timpanico che rimane il sito anatomico più spesso interessato da patologia (42.9%) seguito dal seno facciale (23.8%). Magnan 9 inoltre sottolinea come nella chirur- 44
La endoscopia nella chirurgia dell’orecchio medio gia eradicativa del colesteatoma del seno timpanico sia necessario l’aiuto di un endoscopio per valutare la presenza di eventuali residui “dietro l’angolo” altrimenti di difficile valutazione con la sola chirurgia tradizionale. Fatthi Abdel Baki e Coll 11 in un recente studio dimostrano come il seno timpanico sia estremamente variabile come dimensioni e profondità. L’autore esaminando 30 ossa temporali e valutando il seno timpanico dimostra come la profondità media di questo spazio sia di circa 2.6 mm con range da 0.9 mm a 6.1 mm, inoltre segnala 6 seni timpanici con estensione posteriore profonda oltre il canale del nervo facciale. Questi dati dimostrano come sia difficile l’esplorazione del seno timpanico con metodica tradizionale e, come lo stesso autore ammette, l’utilizzo dell’endoscopio a diverse angolazioni sia necessario per lo studio della cavità retrotimpanica altrimenti inesplorata con l’utilizzo del microscopio. La presenza costante di una cresta ossea più o meno spessa anteriormente al nervo facciale determinante la parete laterale del seno timpanico e la possibile estensione profonda di questo seno oltre il nervo facciale rendono difficilmente esplorabile il seno timpanico anche mediante procedure chirurgiche radicali (tecnica canal wall-down). Anche il ponticulus è stato oggetto di diversi studi anatomici che ne hanno dimostrato l’estrema variabilità anatomica. Questa sottile cresta ossea è tesa tra il processo piramidale posteriormente e il promontorio anteriormente dividendo il seno timpanico dal seno timpanico posteriore. Messerotti e coll 12 osservarono come questa cresta ossea sia assente in un 50% dei casi determinando la confluenza del seno timpanico con il seno timpanico posteriore. James J. Holt 13 in un recente studio del 2005 valuta 50 ossa temporali e constatata che nella maggior parte dei casi (33 su 50) il ponticulus è completamente formato ma di spessore variabile (estremamente sottile o più spesso) e solo in 10 temporali denota l’assenza di questa struttura e in 7 l’iposviluppo. Fatthi Abdel Baki e Coll 11 trovano un iposviluppo del ponticulus nel 36% dei casi esaminati, mentre nel 30% dei casi questa cresta ossea si presenta perforata permettendo una comunicazione tra seno timpanico e seno timpanico posteriore; tale comunicazione deve essere necessariamente esplorata durante l’asportazione del colesteatoma in quanto può essere sede di persistenza epidermica. Anche l’epitimpano anteriore è uno spazio che rimane difficilmente esplorato in microscopia, questa regione anatomica è stata nominata nel corso degli anni con numerose diciture (recesso spratubarico; seno epitimpanico; attico anteriore). L’epitimpano anteriore è in realtà un area anatomica racchiusa tra il canale del tensore del timpano e il processo cocleariforme inferiormente, il tegmen superiormente, le cellette precarotiche anteriormente, la fossetta genicolata medialmente e il muro della loggetta lateralmente. L’epitimpano anteriore assume una importanza fondamentale in quanto è l’unico spazio anatomico che pone in comunicazione il protimpano e l’area tubarica con l’area antro-mastoidea. Una patologia ostruttiva epitimpanica comporta quindi una disventilazione mastoidea cronica che è alla base della patogenesi del colesteatoma epitimpanico acquisito. La presenza di un epitimpano anteriore più o meno pneumatizzato e quindi 45
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