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G. Latini et al. d Platinotomia puntiforme 13 . Tale provvedimento espone al rischio di affondamento della protesi nel labirinto. e. Frammenti di cartilagine tragale 13 . TECNICA CHIRURGICA La scelta della tecnica da utilizzare per la ricostruzione della catena ossiculare è strettamente correlata al quadro anatomico dell’orecchio medio al momento dell’intervento; su questo substrato anatomico deve sempre confrontarsi l’esperienza e la preferenza dell’operatore, anche in relazione dei materiali a disposizione, per garantire il risultato migliore. Ricordiamo che l’intervento di ossiculoplastica non può essere attualmente pianificato preoperatoriamente in quanto le metodiche di “imaging” non forniscono informazioni complete sullo stato della catena ossiculare 41. Come già esposto le varianti anatomiche fondamentali 2 all’atto dell’intervento chirurgico anche in funzione del risultato, sono correlate: 1. alla presenza o assenza della sovrastruttura della staffa (S+, S-); 2. alla presenza o assenza del manico del martello (M+, M-). A. Presenza del manico del martello e della sovrastruttura della staffa a. Erosione del processo lenticolare dell’incudine o erosione parziale della apofisi lunga dell’incudine. i. Interposizione tra capitello della staffa e porzione residua di apofisi lunga di materiale autologo (frammento di cartilagine o di osso). ii. “Incudo-stapedial-joint” (Applebaund). iii. Trasposizione dell’incudine autologa (IRA). b. Erosione totale dell’apofisi lunga dell’incudine (causa più frequente di discontinuità ossiculare). i. Trasposizione dell’incudine autologa (IRA). L’incudine viene estratta e rimodellata in maniera da coprire esattamente la distanza tra il capitello della staffa e il manico del martello. • L’estrazione dell’incudine deve essere eseguita con estrema delicatezza e massima accuratezza per limitare al massimo il rischio di lesioni della staffa e conseguentemente dell’orecchio interno. • Una volta estratta l’incudine viene rimodellata con fresa diamantata e sotto irrigazione costante; viene forgiato un acetabolo per il capitello della staffa, generalmente sulla linea di inserzione dell’apofisi lunga al corpo. Molti autori modellano anche un’intaccatura sul lato esterno dell’apofisi corta per adagiare l’IRA al manico del martello; nella nostra esperienza questo tempo non viene effettuato e l’incudine viene rimodellata come appare in Figura 5. 188
Figura 5. Rimodellamento dell’incudine • L’IRA va quindi posizionata adagiando il capitello della staffa all’acetabolo precedentemente confezionato e va poi ruotata per affiancarla al manico del martello (Figura 6). Per gli autori che preferiscono il rimodellamento “a sella” l’IRA viene ruotata fino ad inserirsi al di sotto del manico del martello (Figura 7). Figura 6. Posizionamento dell’IRA (2) adagiata al manico del martello (1) L’ossiculoplastica 189
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SOCIETÀ ITALIANA DI OTORINOLARINGO
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