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P. Laudadio et al. De Souza e Glasscock (2004) consigliano, in caso di anomalia complessa, di interrompere l’intervento, anche se in letteratura (Horn 1998) sono offerte le possibilità della decompressione con “gentle displacement” del nervo, della sua trasposizione, della fenestrazione del canale semicircolare orizzontale, della cocleostomia postero-inferiormente al processo cocleariforme. In un solo paziente è stato impossibile praticare la stapedoplastica poiché il facciale ricopriva totalmente la finestra ovale e si associava a malformazione dell’incudine e della staffa. 8) Paresi facciale. Una paresi del nervo facciale è possibile, più facilmente se il canale del nervo è deiscente. Se il chirurgo ritiene fiduciosamente di non aver danneggiato il nervo, è probabile che la paresi receda in un tempo variabile. Occasionalmente può essere causata dagli anestetici locali, nel qual caso regredisce in 24 ore. Nella nostra casistica non si è mai verificato alcun caso di paresi postoperatoria. 9) Persistenza dell’arteria stapediale (PSA). L’arteria stapediale è una struttura primitiva che normalmente si atrofizza nel terzo mese di vita fetale. Questa arteria origina dalla carotide interna, penetra nella cassa timpanica antero-inferiormente, passa sul promontorio eventualmente contenuta nel canale osseo di Jacobson, procede attraverso il forame otturatorio della staffa quindi piega anteriormente nella porzione orizzontale del canale del nervo facciale, penetra nella fossa cranica media e termina nell’arteria meningea media. L’arteria stapediale ha due rami: il dorsale sopraorbitario ed il ventrale maxillo-mandibolare. Può essere associata con anomalie dell’arteria carotide interna (Roll 2003, Yilmaz 2003) e dell’orecchio medio, specialmente della staffa e del nervo facciale (Tien 2001). L’incidenza riportata di tale reperto durante la chirurgia della staffa varia tra 0.02% (Steffen 1968) e 0.05% (David 1967). Sintomatologia. E’ possibile che un’arteria stapediale persistente causi acufene pulsante, eventualmente anche obiettivo (Roll 2003) e, limitando il movimento della staffa, ipoacusia trasmissiva. Frequentemente diagnosticata in età infantile, può dare l’immagine di una massa congesta e pulsante al di dietro della membrana timpanica, facendo sospettare un glomo timpanico, un’arteria carotide aberrante od un bulbo della giugulare deiscente. Trattamento. L’importanza clinica della persistenza dell’arteria stapediale in occasione di intervento sulla staffa consiste in primo luogo nella possibilità di profuso sanguinamento e nella possibilità di un’arteria carotide interna aberrante. Horn e Coll.(1998) ritengono che la PSA non costituisca di per sé una controindicazione ad una chirurgia della staffa con buon risultato funzionale; riportano casi della letteratura in cui l’arteria era stata sezionata senza problemi; suggeriscono l’uso di Laser e microfresa ed una fenestrazione in cui applicare una protesi in teflon che non traumatizzi l’arteria. Nella nostra casistica due soli casi. In un caso è stata cauterizzata e sezionata, in un secondo caso è stato possibile forare la metà posteriore della platina ed applicare la protesi di dietro all’arteria. 10) Otosclerosi obliterativa. 102
Attualità nella terapia chirurgica della staffa Patologia. Il processo otosclerotico può coinvolgere estensivamente la finestra ovale e la platina sino a “seppellirle” in parte o completamente con uno spessore sino a 2,5 mm di tessuto osteoide. La platina a “biscotto” consiste in un diffuso ispessimento della platina che però conserva un bordo ben demarcato; questo caso è delicato perché facilmente la platina può venire lussata. Epidemiologia. Viene riportata con una incidenza variabile tra il 4.7% ed il 20%. Sono particolarmente a rischio per questa forma di otosclerosi i giovani, manifestandosi la malattia intorno alla pubertà, con un andamento aggressivo (De Souza 2004). E’ più frequente nella forma bilaterale ed eccezionale in quella monolaterale. Questa condizione è diversa dalla fissità congenita della platina che è solitamente monolaterale e può accompagnarsi a condizioni anatomiche dell’orecchio interno predisponesti al “gusher”. Diagnosi. Non è comunemente ritenuto possibile diagnosticarla in base ai dati audiometrici e per lo più costituisce un riscontro intraoperatorio. Attualmente però una Tc ad alta risoluzione potrebbe svelarla. Il coinvolgimento dell’orecchio interno può interessare la coclea con possibilità di grave ipoacusia neurosensoriale. Trattamento chirurgico. I Laser hanno aggiunto una nuova dimensione di sicurezza al trattamento di una otosclerosi obliterativa. Il Laser, specie quello ad erbio, vaporizza progressivamente diversi strati della platina sino a che affiora perilinfa; regolarizzata la superficie viene poi praticato il foro, ancora con il Laser. Usando invece il trapano è necessario ricreare la fossetta ovale con la fresa sino a giungere all’endostio; bisogna evitare di generare eccessivo calore e di entrare prematuramente nel vestibolo; il vestibolo dovrebbe essere “blue lined”, successivamente dovrebbe essere creata la finestra (De Souza 2004); la “small fenestra” è spesso considerata la più sicura ma anche quella più soggetta a richiudersi, così diversi Autori consigliano una “large fenestra” eventualmente con interposizione di vena (Causse 1991), anche allo scopo di limitare l’ingresso di sangue dall’osso otosclerotico nel vestibolo. Risultati. L’incidenza di ipoacusia neurosensoriale immediata o dilazionata di pochi anni è maggiore rispetto ai casi non complicati. Successivamente non è rara la riobliterazione parziale o totale della finestra ovale ad opera di osso neoformato riparativo, di tipo non otosclerotico. Alla luce di recenti rinnovate segnalazioni sul possibile effetto positivo del Fluoruro di Sodio (Derks 2001), ci si può chiedere se, come alcuni Autori suggerirono (Crabtree e Coll. 1980), la somministrazione di questo farmaco dopo l’intervento possa prevenire la riossificazione. Diversi Autori (Derlacki 1985, Sheehy 1981) sostengono che, in caso di 103
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