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E. Cunsolo Fig 15: interpretazione funzionale del lume tubarico Anche queste strutture anatomiche peritubariche sono mal strutturati nel bambino. Il tessuto di Ostmann si autonomizza morfologicamente intorno ai 4 anni, così come le bande fibrose similtendinee 59 . Ultimo aspetto che va esaminato è quello, già più volte anticipato, relativo alla funzione di protezione dell’orecchio medio esercitata dalla tuba. Una particolare menzione meritano le attuali conoscenze dell’immunologia dell’orecchio medio. Come già detto, le cavità dell’orecchio medio e della mastoide, a differenza delle altre mucose delle vie aeree superiori, sono fisiologicamente sterili. Malgrado ciò, in assenza di patologia infettiva, il distretto tubo timpanico mostra una scarsa rappresentazione degli elementi cellulari del tessuto linfatico associato alle mucose (MALT). Ciò a dimostrazione dell’efficacia di tutti quei meccanismi di difesa innati dei quali è provvisto il protimpano e la tuba. In caso di significativa stimolazione antigenica, però, tutte le sezioni dell’orecchio medio sono in grado di mostrare le espressioni morfologiche di attivazione del cosiddetto TALT (Tubal Associated Limphatyc Tissue), con follicoli linfatici non solo a livello tubarico, ma anche nel contesto della mucosa timpanica e mastoidea 60 . In 34
Attualità nella fisiopatologia dell’orecchio medio tal caso, inoltre, il tessuto linfatico genera una risposta quasi completamente orientata verso la reattività immunologica. Ciò è testimoniato dalla schiacciante preponderanza dei linfociti helper, rispetto ai suppressor, che non ha riscontro né negli altri distretti mucosali, né a livello dei linfonodi latero-cervicali. Da tutte queste considerazioni si comprende la complessità anatomo-fisiologica dell’orecchio medio quale “cavità aerea” e quanto limitativo possa essere ragionare in termini meramente “meccano/idraulici”. Si vuole ancora sottolineare la moderna tendenza a ritenere la tuba del bambino non immatura, ma strutturata diversamente rispetto a quella dell’adulto. In tal senso si può anche comprendere la profonda differenza fisiopatologica esistente tra un bambino con otite cronica effusiva senza otiti acute ricorrenti o con otiti acute ricorrenti. Nel primo caso vi è un difetto di ventilazione tubarica, entro certi limiti, fisiologico per l’età. Nel secondo caso si associa un difetto di barriera immunologica della tuba, assumendo così una valenza francamente patologica. Queste argomentazioni fisiopatologiche sono ampiamente recepite in ambienti clinici, con modalità terapeutiche profondamente differenti nelle due condizioni. Conclusioni La complessità e la vastità dell’argomento affrontato rende difficile una sintesi conclusiva che sia diversa da quella di ammirazione nei confronti dello straordinario “microcosmo” dell’orecchio medio. Ciò che desta maggior interesse è l’ingegnosità delle soluzioni messe in atto affinché una stessa struttura possa compiere funzioni talora tra loro antitetiche con semplici quanto efficaci aggiustamenti funzionali. Altro elemento di riflessione è la “miniaturizzazione” degli elementi in gioco tanto nella biomeccanica, quanto nella ventilazione dell’orecchio medio. Questa miniaturizzazione può far apparire grossolane le nostre misure terapeutiche, ma non deve portare il chirurgo ad abbandonare il giusto equilibrio tra la risoluzione del quadro patologico ed il rispetto, quanto più rigoroso possibile, di quella straordinaria macchina anatomo-funzionale che è l’orecchio medio. 35
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