xciii congresso nazionale - S.I.O.e.Ch.CF.

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P. Laudadio et al. Fattori prognostici. - Anche se alcuni Autori non hanno riscontrato differenze statisticamente significative tra i risultati ottenuti con tecnica tradizionale e con il laser 9,20,39 diversi lavori riportano percentuali di successo superiori con quest’ultimo 18,28,30 ; una meta-analisi della letteratura condotta da Wiet e Coll. 44 ha evidenziato un vantaggio statisticamente significativo, in termini di efficacia e sicurezza, dell’impiego del laser rispetto alle tecniche tradizionali; in ogni caso è opinione comune, e anche nostra, che l’impiego del laser semplifichi quantomeno l’opera del chirurg 25 . - In diverse casistiche il numero di reinterventi sembra influenzare negativamente la possibilità di successo 2,9,13,19,30 . - Berenholz e Coll. 2 e Han e Coll. 20 riportano percentuali di successo superiori per il trattamento di un’ipoacusia ricorrente rispetto ai casi di ipoacusia residua. - L’eterogeneità delle casistiche, delle protesi impiegate e delle tecniche utilizzate non consente di trarre conclusioni circa la relazione tra dislocazione/malfunzionamento e tipo di protesi impiegato nella chirurgia primaria 28 . - La tecnica adottata nel primo intervento condiziona secondo alcuni Autori l’esito delle revisioni successive: risultati migliori sono stati segnalati in caso di revisione di stapedotomia o stapedectomia parziale rispetto alla stapedectomia totale 40,43 ; De La Cruz e Fayad 9 peraltro hanno ottenuto risultati sovrapponibili; effettivamente la revisione di stapedectomia può comunque presentare situazioni anatomiche anche molto complesse e rivelarsi particolarmente impegnativa. - In diverse casistiche si è tentato di correlare la causa di insuccesso del primo intervento con i risultati funzionali della chirurgia di revisione; la molteplicità delle situazioni anatomo-cliniche e la frequente associazione di più cause di fallimento rende molto difficoltose analisi di questo tipo, anche quando condotte su casistiche ampie; Han e Coll. 20 non hanno riscontrato correlazioni tra risultati e reperti intraoperatori; altri Autori 9,11,40 segnalano invece risultati meno soddisfacenti in caso di necrosi dell’apofisi lunga dell’incudine. - Per i motivi meccanici già esposti, è opinione comune che le tecniche di malleo-stapedoplastica consentano risultati solitamente meno soddisfacenti rispetto alle stapedoplastiche propriamente dette, attuabili in presenza di ossicini integri e mobili 2,9,24,30 . In realtà l’analisi della letteratura non consente di trarre conclusioni definitive: diverse casistiche riportano percentuali di successo simili per le due tecniche 11,19,20,22 ; Fisch e Coll. 13 riportano risultati lievemente migliori con le malleostapedoplastiche rispetto alle stapedoplastiche con utilizzo dell’incudine. - Con l’allungamento della vita media sono in aumento i casi di insuccesso tardivo dopo chirurgia dell’otosclerosi, insorto anche a notevole distanza di tempo dal primo intervento; non di rado quindi lo specialista si confronta con casi di insuccesso trasmissivo e con la richiesta da parte del paziente di migliorare la funzione uditiva; come sostenuto e dimostrato da altri Autori 31 124
non riteniamo che un’età relativamente avanzata costituisca una reale limitazione, potendo consentire ugualmente buoni risultati funzionali senza rischi superiori. CASISTICA E RISULTATI Dal 1993 al 2004 sono stati eseguiti presso la nostra Unità Operativa 91 interventi di revisione su 83 pazienti (65 femmine e 18 maschi; età media: 54; range: 25-79), precedentemente operati presso altri centri o la nostra struttura. 4 pazienti sono stati sottoposti a 2 interventi, mentre 2 sono stati sottoposti a 3 interventi. In 4 casi erano state eseguite altre revisioni prima del periodo di tempo considerato. Le revisioni multiple sono state considerate come eventi indipendenti. Le indicazioni alla revisione erano costituite dalla presenza di ipoacusia trasmissiva in tutti i casi eccetto 3, in cui la revisione è stata eseguite per sintomatologia vertiginosa, associata in due casi a grave ipoacusia neurosensoriale. Il primo intervento era costituito da una stapedectomia in 40 casi, da una stapedotomia in 36, da una mobilizzazione di staffa in 5 e da una malleo-stapedoplastica in 2. Come riportato nella tabella 3 le cause principali di insuccesso del precedente intervento erano costituite dalla dislocazione della protesi, dalla erosione o frattura dell’apofisi breve dell’incudine e dalla presenza di reazioni cicatriziali. Protesi dislocata dalla FO NOTA 1: la somma delle percentuali è superiore a 100 per l’associazione di più reperti nello stesso paziente NOTA 2: percentuali arrotondate a cifra intera. FO = finestra ovale; FPL = fistola perilinfatica. Tab. 3 Erosione o frattura apofisi lunga Gancio allentato o dislocazione dall’incudine Protesi corta Protesi lunga Protesi assente o estrusa Tessuto fibroso o mesi cicatriziali La chirurgia di revisione dell’otosclerosi Osso o focolaio neoformato sulla FO Residui platinari fissi Fissità o ipomobilità incudine/martello 38% 37% 3% 1% 4% 6% 51% 16% 7% 6% - In 10 interventi, eseguiti negli ultimi 4 anni del periodo considerato, è stato impiegato il laser CO 2 o a Erbio. In 7 casi è stata eseguita una malleostapedoplastica o una revisione di malleostapedoplastica. Nei 3 casi sottoposti a revisione per sintomatologia vertiginosa la protesi è stata rimossa senza sostituirla con una nuova; in tutti i casi l’intervento ha risolto la sintomatologia, senza che peraltro fosse evidenziabile una fistola perilinfatica. FPL 125
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