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complicaciones. Los pacientes diabéticos bien controlados pueden tolerar cualquier tratamiento dental. Por lo regular
se usan dos estudios de sangre para monitorear los niveles glicémicos: hemoglobina glucosilada (HbA1c) y glucosa en
sangre (al azar o en ayunas). La HbA1c mide el control de la glucosa en sangre a largo plazo donde los eritrocitos son
analizados para determinar el porcentaje de hemoglobina que ha sido glucosilado debido al alto nivel de glucosa en
sangre. Ya que los eritrocitos sobreviven aproximadamente 120 días, este estudio proporciona el promedio del nivel
de glucosa en sangre en el paciente por cuatro meses. La American Diabetes Association recomienda niveles
menores del 7% y repetir el examen cada 3 a 6 meses. A pesar de que existen equi ​pos portátiles disponibles para
esta prueba, por lo general se realizan en el laboratorio como parte del proceso de mo​nitoreo médico sobre la eficacia
de los fármacos y colaboración del paciente diabético. Con frecuencia, el es​tudio de glucosa en sangre se lleva a cabo
para revisar el nivel de glucosa en sangre.
Los odontólogos deberán conocer la historia diabética del paciente y conocer si hubo alguna complicación o
al​gu​na urgencia médica. En los tratamientos dentales, especialmente con procedimientos largos y extensos, deberá
tomarse el nivel de glucosa en sangre en el consultorio; si éste se encuentra por debajo de un rango de 70 a 90
mg/dL, el paciente deberá comer algo; cuando el valor es mayor a 200 mg/dL, el paciente requiere medicamentos
hipo​glucémicos o insulina pudiendo aplazar el tratamiento. Con niveles de HbA1c menores del 7%, no se requiere
hacer ninguna modificación al tratamiento dental; sin embargo, con niveles del 7% al 9%, hay un riesgo incrementado
de infecciones oportunistas como la candidiasis. Además, estos pacientes tienen mayor probabilidad de que fracasen
los implantes. Si la HbA1c es mayor del 9%, se deberá prescribir antibióticos para minimizar el riesgo de infección, y
cualquier señal de ésta deberá manejarse de manera agresiva con antibióticos y antimicóticos.
B2 VIH. Para pacientes con VIH, el conteo de células CD4 o su porcentaje refleja el estado inmunitario actual del
paciente. Las células CD4 son un subtipo de linfocitos (células T) que son susceptibles a destruirse por el VIH. El
conteo de células CD4 usualmente se registra como un conteo absoluto o como un porcentaje del total de linfocitos y
resulta de suma utilidad para determinar qué tan avanzado está el estado inmunocomprometido del paciente, así
como la respuesta a la terapia antiretroviral.
La valoración de los pacientes con VIH se basa en los valores de los estudios de laboratorio: CD4, carga viral,
biometría hemática con conteo de células blancas. El conteo de CD4 y de carga viral ayuda a determinar la eficacia de
los medicamentos antirretrovirales porque proporciona información sobre el riesgo de lesiones orales e infecciones
oportunistas. Con conteos de CD4 menores de 50 células/mm 3 (el normal está entre 590 y 1 120 células CD4/mm 3 ) se
deberán evaluar la presencia de infecciones oportunistas. Si las plaquetas están bajas, con menos de 60 000
células/mm 3 (lo normal es de 150 000 a 450 000 células/mm 3 ), se recomienda una interconsulta con el médico antes de
realizar procedimientos invasivos. Como mínimo, se deberá pedir estudios de laboratorio cada 6 meses para pacientes
con conteos CD4 mayores a 200 células/mm 3 y cada 3 meses para conteos de CD4 menores de células/mm 3 .
B3 Terapia con anticoagulantes. El uso de warfarina es común para reducir el riesgo de infartos del miocardio o
accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular, válvulas protésicas en el corazón, e historia de
infartos del miocardio, accidentes cerebrovasculares, o trom​bosis profundas. Ésta interfiere con los factores de
coagulación que dependen de la vitamina K. En la actualidad, el estudio estándar que se usa es el índice internacional
normalizado (INR, del inglés International Normalized Ratio); muchos factores pueden alterar el nivel de INR, entre los
cuales se incluyen la genética, edad, medicamentos, dieta, interacciones farmacológicas, insuficiencia hepática e
hipertiroidismo. Aunque el nivel normal de INR es de 0.8 a 1.2, el nivel terapéutico señalado es de 2.0 a 3.0 (para
válvulas protésicas de 2.5- 3.5). El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es usado en pacientes que toman
hepa​rina, para identificar otros desórdenes san​guíneos (p. ej., hemofilia), o para determinar disfunciones hepáticas.
Para pacientes que toman warfarina oral, se recomienda tomar estudios de INR cada 4 semanas o menos. Para
procedimientos dentales invasivos, si el INR es menor o igual a 3.5 de 24 a 72 h antes del tratamiento quirúrgico, no es
necesario ajustar la warfarina. Esto se puede aplicar en procedimientos de raspado y alisado, extracciones simples y
cirugía periodontal.
B4 Terapia antiplaquetaria. Medicamentos como el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel se usan en pacientes con
historia de enfermedad cardiovascular. A pesar de que el motivo de preocupación es el sangrado prolongado después
de una lesión o cirugía, un estudio retrospectivo reciente mostró ausencia de episodios de sangrado posoperatorio
prolongado.
En pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios, un consenso emitido por la American Heart Association
(AHA) en el 2007, la American Dental Association (ADA) y el American College of Cardiology advierten que no se debe
suspender la terapia antiplaquetaria. En un estudio retrospectivo reciente, no se presentaron episodios de san​grado
posoperatorio prolongado cuando estos pacientes fueron sometidos a tratamientos dentales como extracciones,
cirugía periodontal y raspado y alisado subgingival. El estudio recomienda que el odontólogo esté pre​parado con
medidas hemostáticas locales, evite el uso de medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE) para el manejo del
dolor, e informe al paciente sobre el ligero riesgo de sangrado.
B5 Enfermedad hepática. Para los odontólogos, una de las fun​ciones más importantes del hígado es el metabolismo de
los medicamentos y la producción de factores de coagulación. Con la insuficiencia hepática, puede estar alterada la
hemostasia y la detoxificación y, o activación de los medicamentos que pueden prescribirse durante el tratamiento
dental. Los estudios estándar de laboratorio proporcionan información relacionada con la función hepática, incluidos
los niveles séricos de enzimas hepáticas como la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y
la fosfatasa alcalina. Estas enzimas séricas hepáticas están relacionadas con el daño o atrofia hepática. Las señales
de insuficiencia hepática incluyen: 1) niveles de AST/ALT cuatro veces más de lo normal; 2) bilirrubina sérica > 2
mg/dL; 3) bilirrubina sérica < 3.5 g/ dL; 4) INR > 1.7 atribuible a insuficiencia hepática; y 5) presencia de ascitis
causada por insuficiencia hepática o encefalopatía.
Para el manejo de pacientes con insuficiencia hepática, el objetivo será compensar la función hepática alterada.
Para procedimientos quirúrgicos, se deberán realizar medidas hemostáticas locales en caso de insuficiencia leve. En
caso de lesiones graves se considerarán transfusiones de sangre y hospitalización; además, la anestesia local
perteneciente a la familia de las amidas se usará con precaución en estos pacientes ya que está comprometida la