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MANEJO DEL PACIENTE CON MEDICACIÓN
ANTITROMBÓTICA
DAVID J. LASHO
Cada vez son más frecuentes los pacientes que buscan atención dental y que toman medicamentos antitrombóticos
para prevenir complicaciones médicas serias que pueden poner en peligro su vida. Los anticoagulantes (p. ej.,
warfarina) y los agentes antiplaquetarios (p. ej., ácido acetilsa​licílico) minimizan el riesgo de formación de coágulos y
de trombos que pueden causar embolias, bloqueos arteriales coronarios, trombosis venosas profundas y embolia
pulmonar. Estos fármacos se prescriben para distintos desórdenes médicos dentro de los cuales los más comunes incluyen
pacientes con fibrilación atrial, válvulas cardiacas mecánicas, prótesis arteriales coronarias, trombosis venosa profunda, y
enfermedad cerebrovascular. Resulta obvio cómo los medicamentos que interfieren con la formación de coágulos
sanguíneos incrementan el riesgo de complicaciones por sangrado en los procedimientos dentales invasivos, por ello e
odontólogo deberá estar preparado para usar medidas hemostáticas locales y enfatizar la importancia de apegarse
estrictamente a las indicaciones posoperatorias.
A Se recomienda realizar una historia médica completa para determinar cuáles son los medicamentos y suplementos
nutricionales usados por el paciente así como indagar sobre algún antecedente de sangrado excesivo durante alguna
cirugía o traumatismo previo. Los factores de riesgo que se deberán de considerar son: 1) el tipo de procedimiento
dental –raspado y alisado radicular, cirugía periodontal por colgajo, injerto de tejido blando, extracción dental, o
colocación de implantes; 2) la extensión del procedimiento en 1 o 2 dientes, por cuadrante o en toda la boca, extracción
de un solo diente contra extracción de múltiples dientes, o número de implantes planeados; 3) la naturaleza de la
condición médica del paciente y el riesgo asociado a un evento tromboembólico, por ejemplo, los pacientes con
válvulas cardiacas mecánicas tienen un mayor riesgo de embolia y son manejados con terapia de warfarina “de alta
intensidad”; 4) si el paciente tiene su nivel de anticoagulación o actividad antiplaquetaria dentro de los rangos
terapéuticos, esto es, si éste toma sus medicamentos como se le recomendó y si son necesarios estudios de
laboratorio antes del tratamiento dental; además 5) valorar si el paciente tiene otras condiciones médicas que afecten
la hemostasia, por ejemplo, enfermedad hepática, alcoholismo, o trombocitopenia. Por lo general está indicada una
interconsulta con el médico del paciente, para que en conjunto con el ortodoncista valoren el riesgo de sangrado y de
tromboembolia durante y después del procedimiento periodontal.
B La warfarina (Coumadin ® ) es un anticoagulante oral muy común. Su dosis terapéutica es medida a través del tiempo
de protrombina (TP) expresada como el radio internacional normalizado (INR, del inglés, International Normalized
Ratio). Actualmente este valor recomendado es de 2.0 a 3.0 para la mayoría de las condiciones (p. ej., fibrilación atrial
y trombosis venosa profunda). Los pacientes que están dentro de estos parámetros se consideran en una terapia de
warfarina de “baja intensidad”; sin embargo un INR de 2.5 a 3.5 es recomendado para pacientes con válvulas cardiacas
mecánicas y se llama terapia con warfarina de “alta intensidad”. Este fármaco interactúa con otros además de hacerlo
con varios alimentos y su efecto anticoagulante puede variar día a día; por lo que, casi un tercio de estos pacientes se
encuentran fuera del rango terapéutico. Se recomienda obtener el valor INR el día de la cirugía. Además, debido a que
la warfarina tiene una vida media larga, normalmente al cambiar la dosis toma varios días ajustar el efecto
antitrombótico. El odontólogo deberá trabajar de forma cercana con el médico en caso de que se tenga que disminuir o
descontinuar temporalmente la dosis de warfarina previa a la cirugía. Las recomendaciones para el manejo del
paciente dental que toman medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios se basan en evidencia limitada y la
existente en la actualidad se basa principalmente en la opinión de un experto o en una serie de casos, y sólo unos
pocos estudios aleatorizados. Basados en la literatura, los tratamientos que pueden realizarse de forma segura con un
INR ≤ 3.5 son el raspado y alisado radicular, cirugía periodontal limitada (p. ej., por cuadrante), extracción dental, e
implantes. El odontólogo deberá considerar que el sangrado será mayor y estará prolongado. La hemorragia puede
controlarse con anestesia local con vasoconstrictor, presión directa, suturas, apósito periodontal, y aplicación de
agentes tópicos de coagulación (p. ej., celulosa oxidada, esponja de gelatina y de colágeno, así como trombina). Los
enjuagues tópicos como el ácido aminocaproico (Amicar ® ) y ácido tranexámico que inhiben la fibrinólisis también
pueden utilizarse para minimizar el sangrado posoperatorio. A este tipo de pacientes es importante explicarles las
instrucciones posoperatorias con suma claridad, ya que deberán apegarse estrictamente a estas indicaciones. El ácido
acetilsalicílico y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno) interfieren con la agregación
plaquetaria y están contraindicados en pacientes que usan warfarina; es importante resaltar que ésta interactúa con
medicamentos que prescribe el odontólogo, como el paracetamol, metronidazol y antibióticos de amplio espectro. Los