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COLOCACIÓN DEL MARGEN DE LA CORONA WARDEN H. NOBLE La colocación del margen gingival de una corona o de un implante es un aspecto importante del tratamiento restaurador. La localización de esta interface corona/diente o implante involucra la toma de decisiones importantes tanto para el éxito clínico de la restauración como para la salud de los tejidos periodontales a largo plazo. Por esta razón, es necesario entender lo que implica desde un punto protésico como periodontal. En su tesis histórica, Black recomendaba la “extensión por prevención”. En aquel tiempo el enfoque principal consistía en erradicar la caries dental sin darle la mínima importancia a la conservación de la estructura dental ni a los posibles problemas periodontales. Más recientemente, fue reconocido que la colocación de cualquier material de restauración dentro del surco gingival podría provocar cambios perjudiciales al periodonto. Además, se observó que los materiales, contornos de las restauraciones, y extensión gingival de los márgenes de las restauraciones pueden afectar la salud de los tejidos gingivales. Los conceptos actuales apoyan la tesis de que los márgenes ideales de la corona deberán estar a nivel por encima de los tejidos gingivales. Los márgenes supragingivales son fáciles de visualizar durante la preparación dental, es más fácil tomarles impresión, pueden ser evaluados y terminados, y no provocan inflamación de los tejidos. Sin embargo, algunas situaciones clínicas requieren que los márgenes se hayan colocado de manera subgingival (p. ej., intracrevicular). Cuando el paciente presenta caries a nivel gingival, restauraciones subgingivales previas, fracturas dentales, erosión cervical, y, o sensibilidad radicular, por lo general es necesario colocar los márgenes de la restauración por debajo del borde gingival libre. Además, existen algunas situaciones donde se requiere una preparación adicional de la longitud para lograr una adecuada retención y resistencia. Finalmente, la necesidad de restauraciones estéticas por lo regular requiere que los márgenes sean escondidos bajo los tejidos gingivales. El problema, por lo tanto, no sólo es cuándo colocar los márgenes intracrevicularmente, sino qué tan profundo se colocarán en estos márgenes dentro del surco gingival. A El diente y los tejidos periodontales deberán ser evaluados primero desde el aspecto estructural y estético. Los dientes que están fracturados o tienen caries extensas deberán ser evaluados de acuerdo a su posibilidad de restauración. Se deberán considerar problemas como restauraciones presentes, erosión cervical, y sensibilidad radicular. La necesidad de una retención adecuada y de una forma resistente también podrían influir en la posibilidad de restauración de un diente. Finalmente, deberá ser evaluada la demanda estética con sumo cuidado por parte del paciente. Una de las herramientas diagnósticas más importantes es la evaluación del biotipo del tejido, incluida la valoración de la cantidad y grosor de la encía insertada. Esta información es indispensable para determinar la colocación del margen ya que los tejidos gruesos tienden a ser más estables y a presentarme los problemas con el tiempo. Sin embargo, los tejidos delgados con una encía insertada mínima son más fáciles de irritarse con cualquier procedimiento de restauración, son inestables, y son propensos a presentar recesión. Los tejidos delgados por lo general se encuentran en superficies vestibulares de los primeros molares superiores y en las superficies labiales de los dientes anteriores superiores e inferiores. B El clínico deberá valorar la integridad estructural del diente. La posibilidad de restauración de los dientes con fracturas, caries extensas o subgingivales, o de dientes con tratamiento endodóncico fallido (que podrían ser susceptibles a un retratamiento exitoso) se puede mejorar al realizar una reconstrucción coronal, alargamiento de corona, y, o extrusión ortodóncica. Antes de tomar la decisión de realizar un alargamiento de corona o una extrusión ortodóncica, es necesario realizar una evaluación cuantitativa y cualitativa de los tejidos periodontales y considerar los factores estéticos. C El clínico deberá considerar la necesidad de retención y de una forma resistente en la preparación dental. Si ambas son adecuadas, las restauraciones pueden ser colocadas con base en las necesidades estéticas del paciente (inciso D). Si no hay resistencia y una forma adecuada, es necesario iniciar con procedimientos como los que se mencionan en el inciso B, entre los que se encuentran endodoncia con reconstrucción coronal, alargamiento de corona, y una posible extrusión ortodóncica. Estos procedimientos pueden hacer más positivo el pronóstico de una restauración coronal al mejorar la retención y forma de resistencia, pero no deberán realizarse hasta que hayan sido consideradas las necesidades estéticas. Si no es posible crear una retención y forma adecuada sin comprometer al diente, el clínico deberá considerar la extracción estratégica. D Se deberá determinar la necesidad estética para la colocación del márgen intracrevicular. Si este aspecto no fuera una consideración primordial, lo ideal será el margen supragingival; pero si la cuestión estética es una de las principales
preocupaciones, se deberán considerar los márgenes intracreviculares o el uso de coronas total cerámicas. En su artículo clásico publicado en 1961, Gargiulo, Wentz y Orban describieron las dimensiones del tejido conectivo y la inserción epitelial en relación con la cresta ósea alveolar. Este vínculo posteriormente fue llamado ancho biológico (figura 136-1) y ha tenido un impacto importante en el tratamiento periodontal y restaurador. En general se cree que la invasión del ancho biológico con materiales de restauración (figura 136-2) puede causar inflamación gingival y provocar pérdida ósea alveolar, así como recesión gingival. Distintos autores han propuesto que el espesor biológico mide aproximadamente 2.0 mm de longitud, las restauraciones deberán estar al menos 3 mm por arriba de la cresta ósea alveolar para no lesionar estos tejidos (la inserción epitelial más el tejido conectivo). Debido a que la altura del hueso alveolar es el principal determinante en la altura del tejido gingival alrededor de los dientes naturales y de los implantes, este es un punto de partida lógico para determinar dónde colocar el margen de la corona. Figura 136-1. La anchura biológica incluye el epitelio de unión y la inserción del tejido conectivo.
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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL DE LA
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IMPORTANTE Los autores y la Editori
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CONTENIDO Lista de colaboradores Pr
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Department of Preventive and Restor
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PETER KAWAMURA, DDS, MS Staff Geria
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CESAR A. MIGLIORATI, DDS, MS, PHD P
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EUGENE T. SANTUCCI, DDS, MA Associa
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ALLEN WONG, DDS, EDD Professor Dire
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AGRADECIMIENTOS Mi enorme agradecim
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PARTE I EXAMEN CLÍNICO
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G Los pacientes con trastornos conv
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HISTORIA DENTAL WALTER B. HALL La r
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Lecturas adicionales Newman MG, Tak
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Figura 4-1. Radiografía de aleta d
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SIGNOS CLÍNICOS DE SALUD GINGIVAL
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El vocabulario para describir los c
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SANGRADO GINGIVAL M. ROBERT WIRTHLI
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SONDEO PERIODONTAL KANOKWAN NISAPAK
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dirección 3= Movimiento dental may
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EVALUACIÓN OCLUSAL RICHARD T. KAO,
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DEFECTOS ÓSEOS VERTICALES RICHARD
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PARTE II DIAGNÓSTICO
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RECESIÓN GINGIVAL LISA A. HARPENAU
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Lecturas adicionales Abrams L, Pota
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Lecturas adicionales Abrams L, Pota
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PERIODONTITIS AGRESIVA LOCALIZADA Y
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AGRANDAMIENTO GINGIVAL MARIANO SANZ
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E Las lesiones duras de consistenci
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SÍNDROME DEL DIENTE FISURADO SHANN
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DIENTES CON PRONÓSTICO DESFAVORABL
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GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA PRIMA
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ERUPCIÓN PASIVA ALTERADA RICHARD T
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LABORAT
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G Si existe una enfermedad persiste
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La selección empírica de antibió
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Con los avances que se han document
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E Los defectos en un reborde estrec
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D Cuando son necesario incrementos
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cuya elaboración están incluidos
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Lecturas adicionales Danforth RA, P
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