Periodoncia.e.Implantologia.Dental.de.Hall

SANGRADO GINGIVAL
M. ROBERT WIRTHLIN
El sangrado no es espontáneo en tejidos gingivales sanos, ni siquiera en papilas o márgenes ligeramente inflamados;
rara vez es un síntoma, excepto en casos con inflamación aguda (p. ej., gingivitis ulcerosa necrosante), o cuando
hay lesiones por traumatismo con cepillo o hilo dental. Durante el estudio periodontal, el sangrado podría
presentarse antes de que haya modificaciones significativas en el color y podría decirse que es un cambio más objetivo
que el grado de enrojecimiento. El sangrado al sondeo (BOP, del inglés bleeding on probing) tiene una mayor prevalencia
en sitios con pérdida de inserción del tejido conectivo, pero no predice las que pudieran suceder en el futuro; sin embargo,
l a ausencia de sangrado al sondeo es un muy buen indicador de estabilidad en el mantenimiento periodontal de un
paciente bajo tratamiento. Los índices de sangrado al sondeo pueden variar al sondear con distintos niveles de fuerza; por
lo que se recomiendan sondas sensibles a la presión y fuerzas controladas para una estandarización.
El índice de sangrado gingival de Eastman utiliza cuatro presiones horizontales en el área interproximal con un palillo de
dien​tes de madera; el sangrado puede observarse en un lapso de 15 s y está asociado con inflamación crónica tanto en el
tejido conectivo de la papila como en los márgenes con 54% o más de dicha área afectada por la inflamación. El porcentaje
de tejido conectivo inflamado y sangrado se encuentra disminuido en pacien​tes que pueden dominar la higiene interdental.
A La inspección visual de la encía deberá incluir la valoración de color, contorno y consistencia. La presencia o ausencia
del pun​teo (textura) también deberá anotarse (véase capítulo 7).
B En estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, el sangrado gingival es registrado con un formato de “sí/no” que
ayudará a unificar a los examinadores durante el análisis estadístico. El clínico puede observar que con una sonda
periodontal manual de punta fina y un sondeo gentil existen grados de sangrado. En algunos casos, el sondeo no
produce sangrado, o existe sólo una pequeña gota de sangre justo en el sitio donde se insertó la sonda. En áreas con
inflamación leve, al ser sondeadas gentilmente, pueden presentar una línea roja delgada de sangre a lo largo de los
márgenes gingivales. Al sondear sitios con inflamación más grave puede observarse que la sangre fluye y llena las
áreas interdentales o se escurre de forma profusa hacia el proceso alveolar. Antes de que haya sangrado en el sitio
inflamado, se presentan cambios en las paredes capilares y de las vénulas con filtración de suero hacia el tejido
conectivo que a continuación sale hacia el surco como fluido gingival crevicular. El fluido gingival crevicular y el
incremento de los leucocitos pueden medirse antes de que haya signos visuales de inflamación y sangrado gingival,
casi al mismo tiempo en que las bacterias Gram negativas predominan en la biopelícula. En la literatura existen
numerosos artículos sobre gingivitis que describen la cantidad de fluido gingival crevicular y su composición química.
Junto con la filtración capilar y la infiltración de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en la lesión temprana, hay
cambios en el epitelio del surco coronales a la inserción del epitelio de unión, el cual deberá tener sólo seis células de
espesor en estado saludable. El epitelio responde a las lesiones con muerte celular o proliferación; en un estudio
realizado en primates, el epitelio de las áreas inflamadas tuvo un incremento cerca de 40× en el índice mitótico. La
muerte celular causa ulceración y expone al tejido conectivo, mientras que la proliferación produce prolongaciones
múltiples dentro del tejido conectivo edematoso. En épocas pasadas los patólogos llamaron a esto “hiperplasia
pseudoepiteliomatosa” (epitelioma es un término antiguo que fue usado para denominar al carcinoma de células
escamosas). Es por esto que los capilares en la encía inflamada están propensos a romperse, incluso al sondeo gentil
debido a que la bolsa gingival está ulcerada.
Algunos autores han reportado que durante el estudio clínico realizado a personas fumadoras, éstas presentan a la
inspección menos enrojecimiento y un índice reducido de sangrado gingival al sondeo. La explicación es que fumar
causa vasoconstricción, misma que se observa como un conteo bajo de vasos sanguíneos en las fotografías de
acercamiento. Otros investigadores han medido el flujo de los eritrocitos con tecnología de láser Doppler y no han
reportado vasoconstricción gingival al fumar. Estudios in vitro indican que el tabaco produce efectos adversos en la
función de los fibroblastos y PMN, mientras que las escasas investigaciones existentes acerca de la composición de la
flora, no muestran evidencia concluyente sobre cambios en los fumadores. Es bien sabido que éstos tienen bocas “más
sucias”, y los investigadores necesitan controlar los niveles de placa en los sujetos de su investigación. A pesar de que
los datos arrojados son controvertidos, muchos odontólogos opinan firmemente que los fumadores tienen problemas
en la recuperación del estado de salud en sus encías.
La presencia de encías con márgenes delgados, rosas, con paredes papilares planas, consistencia firme, encía
insertada con puntilleo, y sin sangrado al sondeo gentil podrían sugerir un estado de salud gingival. En caso de
presentar un pequeño punto de sangrado podría deberse a un traumatismo, por lo que deberá revalorarse
posteriormente. Si la encía se muestra enrojecida (papila y márgenes gingivales), márgenes engrosados, papilas