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perder varios dientes, la colocación de implantes bilaterales en el área de los caninos y primeros molares permitirá la colocación de una prótesis implantosoportada por si eventualmente se pierden todos los dientes. E3. La tercera estrategia es el mantenimiento a largo plazo. Los pacientes deberán entender que las consultas de seguimiento para su atención dental y mantenimiento son medidas para control de infección y no sólo para aliviar el dolor o mejorar la sonrisa. Se requieren consultas de seguimiento con intervalos de tres meses para desbridación periodontal, aplicación de flúor y reforzar las medidas de higiene bucal caseras. Es muy importante que el clínico observe los cambios en el estado mental y funcional en cada consulta y simplifique o modifique los cuidados caseros de acuerdo a las habilidades del paciente y, o de su cuidador, además de reforzar la importancia de continuar con la higiene bucal incluso después de eventos catastróficos. Los pacientes que no se presentan a su cita de mantenimiento requieren un seguimiento inmediato. Si ha habido un evento catastrófico que impida ver al paciente, el objetivo principal para su manejo será prevenir el deterioro bucal durante el periodo de convalecencia; además, se deberá referir al paciente con algún clínico que se dedique a las consultas domiciliarias. Algunos estados de EUA tienen licencias para que los higienistas dentales puedan ver a los pacientes de manera independiente sin la supervisión directa del odontólogo, quienes pueden ver al paciente en su residencia para brindarles cuidados caseros, de enfermería u otras atenciones. Lecturas adicionales Lamster IB, Northridge ME. Improving Oral Health for the Elderly: An Interdisciplinary Approach . New York, NY; Springer: 2008. Mulligan R. Geriatrics: contemporary and future concerns. Dent Clin North Am. 2005;49(2):xi-xiii. Rutkauskas JS. Clinical decision-making in geriatric dentistry. Dent Clin North Am. 1997;41(4):633-649.
MANEJO DEL PACIENTE CON MEDICACIÓN ANTITROMBÓTICA DAVID J. LASHO Cada vez son más frecuentes los pacientes que buscan atención dental y que toman medicamentos antitrombóticos para prevenir complicaciones médicas serias que pueden poner en peligro su vida. Los anticoagulantes (p. ej., warfarina) y los agentes antiplaquetarios (p. ej., ácido acetilsalicílico) minimizan el riesgo de formación de coágulos y de trombos que pueden causar embolias, bloqueos arteriales coronarios, trombosis venosas profundas y embolia pulmonar. Estos fármacos se prescriben para distintos desórdenes médicos dentro de los cuales los más comunes incluyen pacientes con fibrilación atrial, válvulas cardiacas mecánicas, prótesis arteriales coronarias, trombosis venosa profunda, y enfermedad cerebrovascular. Resulta obvio cómo los medicamentos que interfieren con la formación de coágulos sanguíneos incrementan el riesgo de complicaciones por sangrado en los procedimientos dentales invasivos, por ello e odontólogo deberá estar preparado para usar medidas hemostáticas locales y enfatizar la importancia de apegarse estrictamente a las indicaciones posoperatorias. A Se recomienda realizar una historia médica completa para determinar cuáles son los medicamentos y suplementos nutricionales usados por el paciente así como indagar sobre algún antecedente de sangrado excesivo durante alguna cirugía o traumatismo previo. Los factores de riesgo que se deberán de considerar son: 1) el tipo de procedimiento dental –raspado y alisado radicular, cirugía periodontal por colgajo, injerto de tejido blando, extracción dental, o colocación de implantes; 2) la extensión del procedimiento en 1 o 2 dientes, por cuadrante o en toda la boca, extracción de un solo diente contra extracción de múltiples dientes, o número de implantes planeados; 3) la naturaleza de la condición médica del paciente y el riesgo asociado a un evento tromboembólico, por ejemplo, los pacientes con válvulas cardiacas mecánicas tienen un mayor riesgo de embolia y son manejados con terapia de warfarina “de alta intensidad”; 4) si el paciente tiene su nivel de anticoagulación o actividad antiplaquetaria dentro de los rangos terapéuticos, esto es, si éste toma sus medicamentos como se le recomendó y si son necesarios estudios de laboratorio antes del tratamiento dental; además 5) valorar si el paciente tiene otras condiciones médicas que afecten la hemostasia, por ejemplo, enfermedad hepática, alcoholismo, o trombocitopenia. Por lo general está indicada una interconsulta con el médico del paciente, para que en conjunto con el ortodoncista valoren el riesgo de sangrado y de tromboembolia durante y después del procedimiento periodontal. B La warfarina (Coumadin ® ) es un anticoagulante oral muy común. Su dosis terapéutica es medida a través del tiempo de protrombina (TP) expresada como el radio internacional normalizado (INR, del inglés, International Normalized Ratio). Actualmente este valor recomendado es de 2.0 a 3.0 para la mayoría de las condiciones (p. ej., fibrilación atrial y trombosis venosa profunda). Los pacientes que están dentro de estos parámetros se consideran en una terapia de warfarina de “baja intensidad”; sin embargo un INR de 2.5 a 3.5 es recomendado para pacientes con válvulas cardiacas mecánicas y se llama terapia con warfarina de “alta intensidad”. Este fármaco interactúa con otros además de hacerlo con varios alimentos y su efecto anticoagulante puede variar día a día; por lo que, casi un tercio de estos pacientes se encuentran fuera del rango terapéutico. Se recomienda obtener el valor INR el día de la cirugía. Además, debido a que la warfarina tiene una vida media larga, normalmente al cambiar la dosis toma varios días ajustar el efecto antitrombótico. El odontólogo deberá trabajar de forma cercana con el médico en caso de que se tenga que disminuir o descontinuar temporalmente la dosis de warfarina previa a la cirugía. Las recomendaciones para el manejo del paciente dental que toman medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios se basan en evidencia limitada y la existente en la actualidad se basa principalmente en la opinión de un experto o en una serie de casos, y sólo unos pocos estudios aleatorizados. Basados en la literatura, los tratamientos que pueden realizarse de forma segura con un INR ≤ 3.5 son el raspado y alisado radicular, cirugía periodontal limitada (p. ej., por cuadrante), extracción dental, e implantes. El odontólogo deberá considerar que el sangrado será mayor y estará prolongado. La hemorragia puede controlarse con anestesia local con vasoconstrictor, presión directa, suturas, apósito periodontal, y aplicación de agentes tópicos de coagulación (p. ej., celulosa oxidada, esponja de gelatina y de colágeno, así como trombina). Los enjuagues tópicos como el ácido aminocaproico (Amicar ® ) y ácido tranexámico que inhiben la fibrinólisis también pueden utilizarse para minimizar el sangrado posoperatorio. A este tipo de pacientes es importante explicarles las instrucciones posoperatorias con suma claridad, ya que deberán apegarse estrictamente a estas indicaciones. El ácido acetilsalicílico y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno) interfieren con la agregación plaquetaria y están contraindicados en pacientes que usan warfarina; es importante resaltar que ésta interactúa con medicamentos que prescribe el odontólogo, como el paracetamol, metronidazol y antibióticos de amplio espectro. Los
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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL DE LA
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IMPORTANTE Los autores y la Editori
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Department of Preventive and Restor
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ALLEN WONG, DDS, EDD Professor Dire
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AGRADECIMIENTOS Mi enorme agradecim
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G Los pacientes con trastornos conv
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HISTORIA DENTAL WALTER B. HALL La r
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SIGNOS CLÍNICOS DE SALUD GINGIVAL
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Lecturas adicionales Abrams L, Pota
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PERIODONTITIS AGRESIVA LOCALIZADA Y
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AGRANDAMIENTO GINGIVAL MARIANO SANZ
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E Las lesiones duras de consistenci
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SÍNDROME DEL DIENTE FISURADO SHANN
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GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA PRIMA
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estética. El tratamiento interdisc
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Figura 130-1. Proporción ideal de
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Lecturas adicionales Chiche G, Pina
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Figura 131-2. Línea labial baja C
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Lecturas adicionales Dolt AH, Robbi
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Lecturas adicionales Chu S, Karabin
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Lecturas adicionales Allen EP. Use
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Figura 134-2. Con una sonda 3 a 6 a
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Figura 134-5. Elevación de un colg
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Lecturas adicionales Allen EP. Surg
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Figura 135-1. Exposición radicular
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Figura 135-4. Se logró una cobertu
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COLOCACIÓN DEL MARGEN DE LA CORONA
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Figura 136-2. La violación de la a
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del implante. Los clínicos pueden
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Lecturas adicionales Berglundt T, L
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TRATAMIENTOS ORTODÓNCICOS PARA PAC
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Lecturas adicionales Bollen AM, Cun
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crecimiento incontrolado de tejido
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TRAUMA OCLUSAL Y ORTODONCIA EN PACI
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Figura 139-3. Bruxismo y deficienci
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depende de la valoración del estad
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Knight DJ, Leroux BG, Zhu C, Almond
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Lecturas adicionales Kugelberg CF,
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Lecturas adicionales Braden BE. Dee
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Lecturas adicionales Eversole LR. C
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CONSIDERACIONES DENTALES DE UN TERC
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EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO Y DE LA
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Endod. 1979;5(8):242- 253. Langelan
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Periodoncia.e.Implantologia.Dental.de.Hall

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