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MANEJO DEL PACIENTE QUE UTILIZA MEDICAMENTOS
PARA INHIBIR LA RESORCIÓN ÓSEA
PETER L. JACOBSEN Y CÉSAR A. MIGLIORATI
La decisión de cómo proporcionar un tratamiento dental seguro a un paciente que usa medicamentos que inhiben la
resorción ósea (MIRO), como bifosfonatos y otros similares, puede ser difícil. La osteonecrosis maxilar por
medicamentos que inhiben la reabsorción ósea (ONMIRO), anteriormente llamada osteonecrosis por bifosfonatos
(ONB), es una complicación oral casi exclusiva tanto de la terapia con bifosfonatos intravenosos (IV) como orales, así como
de nuevas clases de fármacos que tienen las mismas propiedades inhibidoras de los osteoclastos. La ONMIRO puede
desarrollarse después de procedimientos orales invasivos; a pesar de que no todos los pacientes que usan estos
medicamentos la desarrollan, cerca del 6 al 13% de los pacientes que usan fórmulas IV y menos del 1% de los que usan
las orales, están en riesgo de presentar esta complicación. El problema es que no hay forma de identificar cuál de todos
estos individuos que usan estos medicamentos puede desarrollar ONMIRO; por lo que se deberán manejar mediante las
guías universales basadas en la opinión de un experto. En este capítulo se discuten aspectos importantes a considerar
antes de realizar un proce​dimiento dental invasivo a un individuo que está en terapia con MIRO.
A Al paciente que toma MIRO por osteoporosis u osteopenia y no tiene ningún otro problema médico, se le debe informar
que los bifosfonatos orales y otros medicamentos que inhiben la reabsorción ósea y son usados para preservar el
hueso, se han asociado con un aumento de posibilidades de padecer osteonecrosis (infección con la muerte
subsecuente del hueso). Con frecuencia, ésta ha estado relacionada con procedimientos dentales donde el hueso fue
expuesto al medio ambiente bucal, como las extracciones dentales, pero también pueden presentarse con el raspado
radicular y cirugía periodontal. Sin embargo, se le deberá informar al paciente que las posibilidades de tener
osteonecrosis es bajo ya que actualmente, la probabilidad estimada es de 1:1,000 a 1: 10, 000, y aún continúan en
investigación la naturaleza exacta de este problema, así como estimaciones más detalladas de las circunstancias que
pueden desencadenar esta situación; sin embargo, cualquier problema médico o fármaco que bloquee la capacidad del
cuer​po para defenderse de infecciones bacterianas es considerado como un factor de riesgo para la osteonecrosis.
Es posible obtener un consentimiento informado donde se formule específicamente el riesgo de osteonecrosis por
MIRO; el cual está disponible en la página www.ada.org., de la American Dental Association.
Hasta el momento en que se terminó de escribir este capítulo sobre tratamiento periodontal quirúrgico y terapia con
MIRO, no había un consenso basado en evidencia donde la prueba de telopéptido C terminal (CTX) tuviera algún valor
práctico para determinar el riesgo de ONMIRO en un individuo. Sobre este punto, no se han recolectado datos que
ayuden a identificar de forma clara un número específico relacionado con un incremento o disminución de riesgo para
osteonecrosis. Los odontólogos pueden mandar esta prueba para tener información por su cuenta relacionada con el
paciente; el resultado del tratamiento y su relación con los valores de CTX pueden registrarse para hacer crecer la
información disponible sobre este tema.
Después de obtener el consentimiento informado, es posible comenzar con el tratamiento periodontal de rutina con
ciertas precauciones para minimizar los riesgos; éstas pueden ser: 1) cierre primario de heridas, de ser posible; sin
embargo, no se recomienda elevar/levantar el tejido adyacente a la herida con el propósito de obtener un cierre
primario (ya que esto hace más grande la herida); 2) colocar un apósito periodontal apropiado para asegurar la rápida
inserción de cualquier tejido desinsertado; y 3) indicar enjuagues gentiles con clorhexidina al 0.12% de 5 a 7 días
después del procedimiento. Estas sugerencias se basan en el concepto de que entre menor sea la herida y más limpia
esté la cavidad oral, el cuerpo puede formar más rápido una barrera epitelial que mantenga alejadas las bacterias del
hueso.
B Debe resaltarse que los MIRO orales no están contraindicados en la colocación de implantes. Los datos son limitados
respecto a si el éxito de los implantes es el mismo en pacientes que toman estos medicamentos que en aquellos que no
lo hacen. Los pacientes que usan bifosfonatos IV u otros MIRO para cáncer con metástasis (comúnmente de seno o
próstata) o mieloma múltiple deberán ser informados de que estos fármacos tienen un alta posibilidad de
desencadenar osteonecrosis estimado en 1:15, 1:25 y 1:85, de acuerdo con el estudio que se revise. Cualquier
problema médico o fármaco que bloquee la capacidad del cuerpo para defenderse de infecciones bacterianas es
considerado como un factor de riesgo para la osteonecrosis. Es importante saber que algunos pacientes se aplican
inyecciones anuales de bifosfonatos por osteoporosis y su riesgo podría estar entre los MIRO orales y los intravenosos.
C A pesar de que pueden ser necesarios procedimientos periodontales quirúrgicos, la condición médica del paciente o la