12 temel kurs - Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği

Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon T›bb› Kursu XII - Temel Kurs
na ba¤l› ölümle sonuçlanan önemli bir transfüzyon reaksiyonudur. Al›c›n›n ba¤›fl›kl›k sistemindeki bozukluk, al›c› ve
verici aras›ndaki HLA benzerli¤i gibi baz› risk faktörlerinin saptanm›fl olmas›na ra¤men TA-GVHD günümüzde bile %
100’e yaklaflan mortalite ve di¤er transfüzyon komplikasyonlar›na göre çok daha az izlenmesine ra¤men halen etkili
bir tedavisinin bulunmamas› nedeni ile transfüzyonun en korkulan komplikasyonlar› aras›nda yer almaktad›r. Bu nedenle
TA-GVHD’nin önlenmesine yönelik giriflimler büyük önem tafl›maktad›r. Risk tafl›yan transfüzyonlarda kan bileflenlerine
25 Gy dozunda γ-›fl›nlama yap›lmas› ile bu korkulan komplikasyondan korunmak ço¤unlukla sa¤lanabilmektedir.
Transfüzyondan sonra GVHD geliflebilmesi için al›c›ya immün yan›t oluflturabilme kapasitesine sahip canl› verici
hücrelerinin transfüzyon yolu ile geçmesi, al›c›n›n vericide bulunmayan ve immün sistemi uyarabilme kapasitesine sahip
alloantijenleri tafl›mas› ve al›c›n›n immün sisteminde var olan kal›c› veya geçici yetersizlik nedeni ile vericiden geçen
immün hücrelerin yok edilemeyip al›c›da ço¤alma f›rsat›n› bulmas› gerekmektedir. TA-GVHD ilk kez a¤›r kombine
immün yetmezli¤i olan çocuklarda tan›mlanm›flt›r. Daha sonra bildirilen olgularda da de¤iflik derecelerde immün
yetmezlik oldu¤u bilinmektedir. Ancak Japonya’dan kalp cerrahisi sonras›nda taze kan bileflenlerinin kullan›m› ile TA-
GVHD olgular›n›n bildirilmesi, bu komplikasyonun immün sistemi normal görülen kiflilerde bile geliflebildi¤ini göstermifltir.
Bu kiflilerde verici ile al›c› aras›nda rastlant›sal olarak veya akrabal›k nedeni ile bir HLA haplotipi aras›nda benzerlik
bulunmaktad›r. Özellikle verici HLA aç›s›ndan homozigot ise bu risk oldukça artmaktad›r. Japonya gibi kapal›
toplumlarda ve akraba vericilerin kullan›ld›¤› durumlarda bu komplikasyon ile karfl›laflma olas›l›¤›n›n yüksek oldu¤u
bilinmektedir. Ülkemizde de gönüllü verici al›flkanl›¤› olmad›¤›ndan "taze" kan ve akraba vericilerin ne kadar yayg›n
olarak kullan›ld›¤› göz önüne al›n›rsa al›c›lar›m›z›n TA-GVHD aç›s›ndan artm›fl bir risk alt›nda olduklar› öngörülebilir.
TA-GVHD gelifliminde verici kaynakl› T-lenfositler ve sitokinlerin büyük önemi oldu¤u bilinmektedir. TA-GVHD
geçiren hastalar›n periferik kanlar›nda al›c›ya ait HLA class-I ve class-II antijenlerine karfl› direkt sitotoksik yan›t veren
verici kaynakl› CD8+ ve CD4+ klonlar üretilmifltir. Bu klonlar bir yandan perforin ve granzim gibi sitolitik mediatörler
arac›l›¤› ile direkt hücre ölümüne yol açarken, di¤er yandan Fas ligant arac›l›¤› ile de apopitozu indükleyerek hücre
ölümüne yol açmaktad›rlar. Ayr›ca direkt sitotoksik etki göstermeyip litik süpernatant üreten CD4+ klonlar da bu hastalarda
saptanm›flt›r, bu litik süpernatant etkisinin anti-TNF-α antikorlar ile bloke edilebilmesi TA-GVHD gelifliminde
sitokinlerin de önemli rolü oldu¤unu göstermektedir. IL-1, IL-2, TNF ve γ-interferon konsantrasyonlar›n›n TA-GVHD
geçiren hastalarda önemli ölçüde yükseldi¤i bilinmektedir. Bu sitokinler immün hücreler üzerine olan birçok uyar›c›
etkilerinin yan›nda HLA moleküllerinin hücre yüzeyinde sunumunu artt›rarak GVHD geliflimini kolaylaflt›rmaktad›r.
Enfeksiyon, kemo/radyoterapi ve tümör invazyonu ile oluflan doku hasar› sonras›nda bu sitokin düzeylerinin art›fl›
GVHD aç›s›ndan da pozitif bir k›s›r döngü oluflumuna yol açmaktad›r.
TA-GVHD oluflumu için hangi say›da lenfositin yeterli oldu¤u konusunda tam bir fikir birli¤i bulunmamakla birlikte
literatürde bildirilen olgular›n ço¤unun 10 10 hücreden fazlas›n› ald›¤› saptanm›flt›r. Ancak immün yetmezlikli hastalarda
al›c› kilogram› bafl›na 10 4 hücrenin de TA-GVHD geliflimi için yeterli olabilece¤i bilinmektedir. Kan merkezlerinde
+4 °C ›s›da depo edilen bileflenlerde lenfositlerin üreme yeteneklerini yaklafl›k 20 gün süreyle koruyabildikleri
gösterilmifltir. Oda ›s›s›nda saklanan trombositlerde de 5 gün süreli saklama sonras›nda lenfositlerin ayn› özelliklerini
korudu¤u bilinmektedir.
TA-GVHD, kök hücre nakli sonras› izlenen GVHD gibi klinik olarak kendini deri döküntüsü, ishal ve karaci¤er enzimlerinde
sar›l›kla birlikte olabilen yükselme olarak göstermektedir. Bu bulgular genellikle transfüzyondan 1-2 hafta
sonra a盤a ç›kmaktad›r. TA-GVHD’nin kök hücre nakli sonras›nda geliflen GVHD’den önemli bir fark› kemik ili¤i hipoplazisine
ba¤l› pansitopeni geliflmesidir. TA-GVHD geliflen kiflilerde kök hücre nakli yap›lanlar›n aksine kemik ili¤i
hücreleri al›c› kaynakl› oldu¤u için bu hücreler de immün ataktan etkilenmektedir. Kemik ili¤i aplazisi gelifltikten sonra
hastada h›zla bir kötüye gidifl bafllamakta, araya giren enfeksiyonlar ve çoklu-organ yetmezli¤i nedeni ile ço¤unlukla
bu kifliler kaybedilmektedir. Hastalar›n immün yetmezli¤e yol açan primer hastal›klar› nedeni ile de benzer klinik
tablolar geliflebilece¤i için tan› koymakta zorluk çekilebilmektedir. Histolojik tan› için genellikle deri biyopsileri tercih
edilmektedir. Biyopsi bulgular› spesifik tan› koydurucu olmamakla birlikte epidermal hücre diskeratozu, satellit hücre
nekrozu ve dermal mononükleer hücre infiltrasyonunun varl›¤› GVHD olas›l›¤›n› kuvvetle düflündürmektedir. Kesin ta-
- 147 -