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REVUE BELGE DE SECURITE SOCIALE - 3e TRIMESTRE 20034. PAIEMENTS INFORMELS DANS LE SECTEUR DE LA SANTEPaiements informels, dessous-de-table, enveloppes brunes ou blanches, sont les termesutilisés dans la littérature des soins de santé pour décrire les paiements directsaux médecins et aux institutions, qui ne sont pas renseignés sur le plan fiscal et quisont extérieurs au canal financier formel du système des soins de santé.4.1. EXPERIENCE INTERNATIONALELes paiements informels dans le secteur de la santé étaient une caractéristiquemajeure du financement des pays européens de l’Est et de l’ancienne Union soviétique.Selon le World Development Report (Rapport sur le développement mondial)(1993), (page 162), les paiements informels ont été de plus en plus utilisés « pourhuiler les rouages de la bureaucratie » dans les cliniques et les hôpitaux publics. Plusieursétudes ont livré des indications empiriques sur l’étendue et l’ampleur des paiementsinformels. Les estimations de la Banque Mondiale au début des années ‘90ont révélé qu’environ 25 pour cent des dépenses de santé en Roumanie et 20 pourcent en Hongrie consistaient en paiements en liquide et en gratifications (BanqueMondiale 1993). Une analyse plus poussée des paiements informels en Hongrie apermis d’arriver à la conclusion que les paiements illicites entraînaient des problèmesd’accès et même un refus de services aux très pauvres. En Pologne, les paiements‘en noir’ aux médecins sont délivrés sous la forme d’une ‘enveloppe brune’.« Un grand nombre de patients glissent des dessous-de-table aux médecins d’Etatafin de recevoir un traitement préférentiel. Toutefois, l’on espère que le systèmeproposé de copayements et d’intégration des services privés au sein des infrastructuresdétenues par l’Etat éliminera la nécessité des « enveloppes brunes ».Les dépenses privées de santé augmentent dans le monde entier. Toutefois, dansl’analyse de ces chiffres, nous ne disposons que d’insuffisamment de données àmême de mesurer la plus grande part d’une économie souterraine dans le secteur dela santé, adoptant la forme de charges non officielles déboursées par le patient pourdes consultations spécialisées, des interventions chirurgicales ou pour des servicesdélivrés à des patients soignés intra muros. Des indications empiriques de sousdéclarationde l’économie souterraine émanent de plusieurs études menées principalementdans des pays dont l’économie est moins développée. Récemment, plusieursétudes réalisées dans les économies en transition ont mis en lumière que lestransactions souterraines entre le personnel médical et les patients ont lieu dans lespays où les chirurgiens touchent des honoraires très modestes. Une étude anecdotiqueau Turkmenistan (OMS, 1998) a révélé que plus de 50% des personnes interrogéespayaient des charges non officielles pour les soins de santé. Une autre étudemenée dans un hôpital du Kazakhstan a montré qu’environ 45% des dépenses hospitalièrespar patient consistaient en paiements « souterrains ».1016