Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

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agosto2011;37(suppl.1):98-100
La staBiLità priMaria
in chirurgia protEsica
dELL’anca
prEMEssa
Nella THA i disegni protesici e le tecniche chirurgiche
hanno come obiettivo principale il raggiungimento della
stabilità primaria dell’impianto. Da ciò dipendono tutte le
qualità che fanno di un’anca protesizzata, un’anca “fisiologicamente
normale”.
BacKground E scopo dELLo studio
Da sempre si è data importanza ai disegni dello stelo
femorale, nonché ai materiali e alla loro resistenza e biocompatibilità.
Già nel 1923 Smith-Paterson metteva in
esame impianti in vetro, bakelite, pyres, fino a raggiungere
nel 1938 con la lega in cromo-cobalto (Vitallium)
buona resistenza e biocompatibilità. Dal 1950 inizia
l’era della protesica moderna (Judet-Mueller-Moore-Thompson);
con Charnley si raggiungono buoni concetti di resistenza
dell’impianto e stabilità primaria con l’impiego
del polietilene (UMHWPE) per la cupola e del cemento
(PMMA) per fissare cupola e stelo all’osso. Il cemento ha
dato e continua a dare contributi significativi al successo
delle artroprotesi totali d’anca. Bisogna però ricordare
che esso è biologicamente inerte ed ha limitazioni meccaniche
(bassa modularità, potenzialmente tossico, bassa
capacità alla fatica). Rimane ancora, comunque, l’unico
mezzo in grado di garantire elevata stabilità quando l’osso
è fragile, come in caso di osteoporosi o nelle lesioni litiche
(metastasi). Negli anni Ottanta la ricerca di maggiore
biocompatibilità, resistenza e stabilità primaria porta alle
protesi non cementate.
Da una review della letteratura e sulla base della nostra
esperienza clinica, cerchiamo di stabilire come e quali impianti
possono conferire una maggiore stabilità primaria.
stato dELL’artE
Per realizzare un’artroprotesi d’anca è di fondamentale
importanza il Planning pre-operatorio.
Un’attenta pianificazione dell’intervento porta alla scelta
corretta del tipo degli elementi protesici, della taglia e
della loro collocazione. Bisogna individuare il centro di
t. Mascitti, p. LEonE, s. piscitELLo
Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Bolognini di Seriate
Indirizzo per la corrispondenza:
T. Mascitti
E-mail: tonino.mascitti@bolognini.bg.it
rotazione e l’off-set, al fine di ricostruire la biomeccanica
dell’anca protesizzata.
È importante valutare la “safe-zone” cioè, la zona di
corretto posizionamento delle componenti. I paramentri
più usati, anche se di recente messi in discussione, sono
quelli di Lewinnek 1 : acetabolo con angolo di inclinazione
40° ± 10°, antiversione 15° ± 10°. Ciò si può ottenere
ricorrendo al più frequente allineamento meccanico,
o mediante navigazione computer-assistita. Il non rispetto
della “safe-zone” causa instabilità con impingement
(più frequentemente), sublussazione o lussazione vera e
propria. Il cotile potrà essere cementato o non cementato
e differenziarsi anche in base al disegno: emisferico,
ellittico-press fit; troncoconico-avvitato. La stabilità dello
stesso varia anche in base al trattamento delle superfici
(rivestimenti con idrossiepatite, tantalio, titanio).
Per quanto concerne il canale femorale, è importante definire
i piani di resezione, l’antiversione e verificare la
resistenza. La scelta dello stelo verte tra cementati e non
cementati e tra questi, anatomici (> Fill) o retti (> Fit). Gli
steli anatomici conferiscono una fissazione prossimale,
con lo svantaggio però di rischio di subsidenza e thigh
pain da micromovimenti; lo stelo retto ha il vantaggio di
essere ambidestro, può dare però stress-shielding trocanterico,
rischio di frattura. In quest’ultimo decennio sono
stati introdotti i colli modulari che hanno come vantaggio
quello di ricreare-correggere l’antiversione, l’off-set e l’eumetria
durante la fase intra-operatoria.
Analizzando questa fase, ci si può porre la domanda se
la raspa possa essere predittiva della stabilità primaria
dello stelo 2 .
In letteratura sono presenti diversi studi biomeccanici per
poter stabilire, mediante un calcolo di micromovimenti
dell’interfaccia stelo-osso, quando si raggiunge la massima
stabilità con l’utilizzo della raspa; la soglia ottenuta
sarebbe quella, oltre la quale si avrebbe la “frattura del
femore” 2 3 . Studi in vitro ed in vivo (misurazione intraoperatoria
della stabilità della raspa, mediante targets
points sul femore, quando sono applicati carichi torsionali)
dimostrano la possibilità di predire la stabilità dello
stelo. Ciò consente di correggere la taglia dell’impianto
definitivo ancor prima di iniziare la procedura del pressfitting.
Pillar et al. nel 1986 4 dimostrano come la larga
interfaccia stelo-osso con ampi micromovimenti, riduca la
possibilità di osteointegrazione, causando la formazione
di un tessuto fibroso nell’interfaccia osso-stelo. Engh nel
1992 5 mediante uno studio sulle “micromotion” stabilsce
che per micromovimenti < 40 µm si ha osteointegrazione,
mentre per soglie > 150 µm si ha interposizione di tessuto
fibroso. Characholvenich et al. in uno studio comparativo
in vitro su 15 paia di femori da cadavere mettono
a confronto steli cementati e non cementati e mediante
“3D micromotion” dimostrano quanto sia importante la