Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

L’utiLiZZo dEi fattori di crEscita
nELLa riparaZionE artroscopia
dELLa cuffia dEi rotatori
growth factor augmentation
for arthroscopic rotator cuff repair
riassunto
Nonostante la frequenza dei casi e l’elevato costo sociale nei
paesi industrializzati, il trattamento più idoneo per le lesioni della
cuffia dei rotatori è ancora dibattuto. Una delle principali ragioni
è legata alla patogenesi delle lesioni che è ancora in gran
parte sconosciuta. Un altro punto critico è dato dalla limitata
capacità di guarigione dei tendini della cuffia dei rotatori dopo
una riparazione. L’utilizzo dei fattori di crescita è stato proposto
nel tentativo di aumentare le possibilità di guarigione dopo una
riparazione della cuffia. Tuttavia i risultati riportati appaiono variabili,
e spesso deludenti.
parole chiave: lesione cuffia dei rotatori, fattori di crescita, PRP,
artroscopia
summary
Despite its frequency and great health care costs in industrialised
countries, the best management options for rotator cuff
tears are still debated. One of the reasons is that the pathogenesis
of rotator cuff tears is still largely unknown, and that
the cuff has a limited ability to heal back to its insertion on
the humerus following repair. Growth factor augmentation has
been proposed to be able to enhance healing in such procedure.
However, to date results have been diverse, and often
disappointing.
Key words: rotator cuff tear, growth factors, platelet-rich plasma,
arthroscopy
L’incidenza delle lesioni degenerative della cuffia dei rotatori
aumenta con l’età e tale patologia è destinata ad
incrementare negli anni, rendendola una problematica
clinica sempre più rilevante.
r. castricini, u.g. Longo, M. dE BEnEdEtto,
p. pirani, r. Zini, n. MaffuLLi, V. dEnaro
Casa di Cura Privata “Villa Verde”, Fermo;
* Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia,
Campus Bio-Medico, Università di Roma;
** UO di Ortopedia, Villa Maria Cecilia Hospital,
Cotignola, Ravenna; *** Centre for Sports and Exercise
Medicine, Barts and The London School of Medicine
and Dentistry, London
Indirizzo per la corrispondenza:
Roberto Castricini
Piazzale Kennedy 2, 63023 Fermo
Tel. +39 348 3332134
E-mail: robertocastricini@tin.it
agosto2011;37(suppl.1):121-124 s121
La riparazione artroscopia delle lesioni della cuffia rappresenta
una tecnica nota e molto utilizzata nella chirurgia
della spalla. Sebbene i risultati clinici siano buoni,
numerosi studi hanno evidenziato un tasso di ri-rottura o
non guarigione elevato oscillando tra il 13% e l’80% a
seconda delle dimensioni e del numero dei tendini coinvolti,
identificando nell’età maggiore di 60 anni e nella
degenerazione grassa muscolare i principali fattori prognostici
negativi 1-5 . Tra le cause che conducono al fallimento
della riparazione ci sono quelle meccaniche, legate
alle tecniche chirurgiche, e quelle biologiche, legate
alle caratteristiche intrinseche del tendine e alle capacità
dell’organismo di raggiungere una completa guarigione.
Se nell’ultimo decennio la tecnica chirurgica è migliorata
tanto da raggiungere un elevato standard, poco ancora
conosciamo sui fattori che regolano e favoriscono la
riparazione della lesione. Una migliore conoscenza dei
processi biologi che regolano la guarigione della lesione
tendinea è indispensabile per individuare il trattamento
più adeguato.
Se parte delle lesioni della cuffia dei rotatori possano conseguire
ad un trauma, un gran numero di rotture avviene
in conseguenza di un graduale e progressivo processo
di degenerazione tendineo all’interfaccia osso-tendine.
Mentre le fibre collagene tendinee vanno incontro ad
un processo di degenerazione ialina e mixoide, il tessuto
osseo avvia una fase di metaplasia condrale. Questi
aspetti, talvolta macroscopici, si associano quindi ad una
progressiva infiammazione, calcificazione, proliferazione
vascolare ed infiltrazione grassa tissutale. Il processo di
guarigione “bone-to-tendon” porta allo sviluppo di un tessuto
inserzionale differente da quello originale attraverso
la progressione nelle tre fasi: infiammatoria, riparativa e
di rimodellamento. Al posto della struttura nativa ricca in
collagene tipo I, tendine ed osso ora sono connessi da
un tessuto cicatriziale fibrovascolare in cui predomina il
collagene tipo III. Il tessuto si presenta più debole rispetto
al sito di inserzione originale e questo può giustificare il
rischio di ri-rottura tendinea.
Numerosi sono i fattori di crescita ed i processi cellulari
che sono stati identificati durante il processo di guarigione
tendinea, ed ognuno dei growth factor studiati
presenta una moltitudine di funzioni e di interazioni. La
scienza di base ha evidenziato ad esempio come i fattori
di crescita, rilasciati dalle piastrine attivate da una lesione,
promuovono i processi di guarigione iniziali (bFGF,
PDGF, IGF) e tardivi (EGF, VEGF, TGF-b, IGF) nell’osso e
nei tessuti molli, individuando nuovi campi di applicazione
cliniche 6-12 .
È stato studiato il ruolo dell’augmentation tendineo con
componenti cellulari che servirebbe come scaffold per i fibroblasti
e come possibile origine di fattori di crescita per
favorire il processo di riparazione. Lo xenograft, l’allo-