Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

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esistono anche preparati da sangue eterologo, vengono
prodotti in collaborazione con il centro trasfusionale, i
costi di produzione sono sicuramente inferiori, offrendo
un prodotto altrettanto sicuro se vengono rispettati degli
standard di sicurezza e certifi cazione.
La raccolta degli emocomponenti necessari per la produzione
del gel piastrinico può essere effettuata secondo
un metodo di tipo classico e uno di tipo automatizzato.
A seconda della procedura utilizzata si possono ottenere
concentrazioni piastriniche fi nali dalle 4 alle 8 volte superiori
a quelle iniziali. La concentrazione delle piastrine e
quindi dei AGFs, sembra essere l’elemento cruciale per
infl uenzare il risultato clinico.
Nell’ambito della chirurgia maxillo-facciale Marx 22 espose
un tasso di maggior densità dell’osso trabecolare nel
gruppo trattato con PRP in casi di ricostruzione mandibolare.
Tuttavia risultati più scoraggianti giunsero prima
da Fennis 23 sulla mandibola di topi e poi da Lowery 24
(1999) sulla colonna di conigli che dimostrarono una percentuale
di risultati positivi con uso di PRP pari a circa il
30%. Anche studi più recenti sempre in animali 25 e in
chirurgia vertebrale 26 27 confermano questi dati.
In conclusione, i AGFs contenuti nel PRP, come chiarito
dai dati pre-clinici e clinici, sono: 1) promotori della divisione
cellulare (mitogenesi); 2) non specifi ci per le cellule
ossee; 3) incapaci di promuovere la differenziazione
delle cellule mesenchimali e di indurre la formazione di
nuovo tessuto osseo 5 . Non sembrano essere molto utili
quando usate da sole o in associazione con scaffolds nel
trattamento delle PSA delle ossa lunghe 19 26 27 .
nostra EspEriEnZa con fattori di crEscita
La nostra esperienza nasce da un lungo percorso clinico
e chirurgico. Presso l’Unità Operativa di Chirurgia Ortopedica
Riparativa dell’Istituto Ortopedico Gaetano Pini
di Milano ci occupiamo del trattamento di PSA, difetti
ossei critici ed ostenecrosi con particolare attenzione ed
interesse all’utilizzo delle nuove biotecnologie applicabili
nell’ambito della rigenerazione ossea. Il nostro percorso
è iniziato dall’analisi dei fattori di rischio che conducono
ad una PSA 28 , passando attraverso la creazione di un
nuovo sistema classifi cativo di tale patologia (NUSS) 29 ,
per arrivare alla stesura delle linee guida di trattamento
delle PSA e dei difetti ossei per la Società Italiana di Ortopedia
e Traumatologia (SIOT) 30 .
Grande importanza ha assunto un studio clinico realizzato
presso la nostra unità condotto in modalità prospettica
controllata e randomizzata su 120 pazienti affetti
da pseudoartrosi recalcitranti. La popolazione è stata
suddivisa in due gruppi composti rispettivamente da 60
pazienti trattati con rhBMP-7 e 60 soggetti trattati con PRP
(Platelet Rich Plasma). Il primo gruppo era costituito da 15
PSA tibiali, 10 femorali, 15 omerali, 12 ulnari e 8 radiali.
g.M. caLori Et aL.
Il secondo gruppo era formato da 19 PSA tibiali, 8 femorali,
16 omerali, 8 ulnari e 9 radiali. Il numero medio di
interventi eseguiti precedentemente era di 2 (range 1-5)
per entrambi i gruppi. Il successo clinico e radiologico si
è osservato in 52 casi (86,7%) nel gruppo rhBMP-7 e in
41 casi (68,3%) in quello trattato con PRP. Lo studio ha
dimostrato la maggiore effi cacia dal punto di vista clinico
e radiologico delle rhBMP-7 in comparazione alle PRP
come stimolatore di formazione ossea nel trattamento delle
PSA delle ossa lunghe. Per questa ragione attualmente
soltanto le BMP-7 vengono da noi utilizzate negli esiti delle
lesioni traumatiche ossee confortati da maggiori studi
internazionali di classe A, ma in casi complessi e selezionati
vengono associate ad altre biotecnologie.
attuaLi oriEntaMEnti tErapEutici (poLitErapia)
Attualmente il trattamento delle pseudoartrosi e dei
difetti ossei è sempre più complesso e differenziato in
base alla tipologia della lesione ed alle condizioni del
paziente. È necessario analizzare nel dettaglio la patologia
e il malato in modo da individuare quali sono i
fattori necessari alla lesione per giungere a guarigione.
Il concetto di diamante ci ha aiutato a capire quali sono
gli elementi alla base del processo rigenerativo (stabilità
meccanica, scaffold, cellule e fattori di crescita), quinto
elemento è la vascolarizzazione, anch’essa indispensabile
soprattutto nei difetti ossei critici. In particolari
situazioni caratterizzate da complesse variabili cliniche
quali: atrofi cità dei monconi, grave perdita di sostanza
e scarse condizioni biologiche del paziente (diabete,
decadute condizioni generali, dei tessuti molli e dell’osso,
terapie long term) non è auspicabile applicare un
singolo fattore ma, per aumentare le chances di guarigione,
è richiesta l’applicazione simultanea di tutti gli
elementi in gioco seguendo il concetto di politerapia.
Oltre quindi ai fattori di crescita responsabili dell’osteoinduzione
può essere indicata l’applicazione di cellule
mesenchimali autologhe (osteopromozione) e di uno
scaffold (osteoconduzione).
cELLuLE MEsEnchiMaLi stroMaLi (Mscs)
Le cellule mesenchimali stromali (MSCs) sono presenti nel
midollo osseo, esse possono essere ampliate in cultura in
uno stato indifferenziato 31 32 oppure concentrate grazie a
processi di centrifugazione che separano le componenti
cellulari per densità o da processi di ritenzione (fi ltrazione)
che sfruttano la naturale affi nità selettiva delle MSCs
ad una matrice ossea di origine animale o di sintesi, così
imbevuta in pressione negativa di MSCs. Questo nuovi
metodi mostrano due evidenti vantaggi: meno costi rispetto
all’espansione in vitro delle MSCs e la diminuzione
della morbidità del sito donatore rispetto alla tradizionale
raccolta a cielo aperto dalla cresta iliaca.