Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

sostituti ossEi E fattori di crEscita nELLE cisti ossEE:
anaLisi dELLa LEttEratura Ed EspEriEnZa cLinica s149
dopo ritrattamento era del 76% con steroidi, del 63%
con curettage e del 71% con l’uso SDB. Inoltre il 18%
dei pazienti inizialmente trattati con steroidi avevano una
successiva frattura patologica contro il 2,6% dei pazienti
trattati con curettage ed il 12% con SDB. Quindi gli Autori
conclusero che la SDB è più effi cace come iniziale trattamento
rispetto gli steroidi ed è associata ad una minore
morbidità rispetto al curettage, per cui dovrebbe essere
considerata come prima opzione di trattamento per le cisti
ossee semplici dell’omero e del femore nei pazienti
sotto i 20 anni, mentre il curettage ha migliori possibilità
di successo come secondo trattamento 14 .
Chang et al. hanno confrontato il trattamento con aspirazione
ed iniezione di midollo osseo con quello dell’aspirazione
ed iniezione di steroidi; dei 79 pazienti analizzati,
14 ricevettero un totale di 27 iniezioni di midollo osseo
e 65 un totale di 99 iniezioni di steroidi; ripetute iniezioni
erano richieste nel 57% dei pazienti dopo l’uso di midollo
osseo e nel 49% dopo l’uso di steroidi concludendo che
non potevano essere mostrati vantaggi nell’utilizzo di midollo
osseo rispetto agli steroidi 33 .
L’unico trial controllato randomizzato per il trattamento
delle cisti ossee dimostra che le iniezioni di steroidi presentano
un tasso di guarigione del 42% superiore a quello
delle iniezioni di midollo osseo che era del 23% 40 .
Oppenheim confrontando il curettage associato a trapianto
osseo con le iniezioni di steroidi riporta un più
alto tasso di recidiva e complicanze nel gruppo sottoposto
a chirurgia 17 mentre Farber non ha trovato differenze
signifi cate fra i due gruppi 29 ; al contrario Glaser, nel
trattare lesioni cistiche del calcagno, ha concluso che il
trattamento chirurgico è associato ad un maggior successo
41 .
Canavese et al. confrontando tre modalità di trattamento
mostra che a 2 anni di follow-up i pazienti sottoposti a
curettage percutaneo e decompressione intra-midollare
avevano un tasso di guarigione del 70% rispetto ai pazienti
sottoposti ad iniezione di midollo osseo (21%) e
all’iniezione di metilprednisolone (41%) suggerendo che
la meccanica distruzione della membrana e la decompressione
della cisti può essere di aiuto nell’attivare il potenziale
osteogenico dell’osso portando a guarigione la
lesione e questa tecnica può essere preferita alla semplice
iniezione intralesionale 42 .
Di Bella et al. confrontando il tasso di guarigione di pazienti
trattati con multiple iniezioni di corticosteroidi e con
una singola iniezione di matrice ossea demineralizzata
associata a midollo osseo ha mostrato un tasso di guarigione
più alto per la seconda metodica (58% contro
21%) e un tasso di fallimento più alto dopo una singola
iniezione di steroidi (63%) rispetto ad una singola iniezione
di matrice ossea demineralizzata e aspirato di midollo
osseo (24%) 30 .
Hou dimostra che metodi minimamente invasivi come il
curettage, la cauterizzazione con etanolo, la rottura della
membrana cistica, l’inserimento di solfato di calcio e il
posizionamento di viti cannulate per permettere un drenaggio
hanno un outcome più favorevole rispetto l’iniezione
di steroidi e di midollo osseo, il curettage aperto e
il trapianto con solfato di calcio e la fi ssazione interna 43 .
Il trattamento da noi proposto si pone sulla stessa scia
delle metodiche di curettage e decompressione della
cisti, ma considera anche la combinazione dell’effetto
meccanico del curettage e della decompressione della
cisti con l’effetto osteoconduttivo della combinazione
dei sostituti ossei a base di tricalcifosfato con il gel piastrinico.
Il vantaggio principale è l’accuratezza dell’atto
chirurgico decompressivo e del riempimento della cavità
residua con volumi noti di gel piastrinico e, quindi,
di fattori di crescita con effetto osteoconduttivo. Il
limite di questa metodica, che deve essere riservata a
casi veramente selezionati non responsivi a trattamenti
percutanei è rappresentato dalla presenza della cicatrice
chirurgica, maggiore di quella che si ottiene nella decompressione
percutanea, i tempi chirurgici lievemente
allungati dal tempo di preparazione del gel piastrinico,
e, ovviamente, i costi maggiorati dalla combinazione di
gel piastrinico e sostituti ossei. Deve essere però ricordato
che queste metodiche, sia pur decisamente invasive,
non espongono il paziente, che, ricordiamo, è un bambino
ad un numero consistente di trattamenti percutanei,
spesso tutti in anestesia generale, con esposizioni ripetute
alle radiazioni, sia pure con tutte le precauzioni del
caso.
concLusioni
Concludendo, Donaldson 44 sostiene che allo stato attuale
l’unico trattamento basato sull’evidenza è rappresentato
dalle iniezioni di steroidi, tuttavia tale metodica è gravata
di un consistente numero di fallimenti, per cui metodiche
diverse e più aggressive devono essere prese in considerazione
di fronte al fallimento di metodiche percutanee. Il
curettage, sia in via percutanea, sia aperta, può rappresentare
una soluzione al fallimento delle metodiche percutanee:
nella maggior parte dei casi può essere preso in
considerazione la forma percutanea, tuttavia nelle forme
estese l’azione meccanica di un curettage adeguato condotto
a cielo aperto, combinata con sostituti ossei e gel
piastrinico costituisce una valida opzione terapeutica in
casi molto selezionati.