Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

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Nel secondo intervento i condrociti coltivati vengono posizionati
sulla lesione dopo averne cruentato i margini e
il fondo, avendo cura di non intaccare l’osso subcondrale
per evitare la fuoriuscita di midollo osseo con la conseguente
formazione di tessuto fi brocartilagineo.
Per il crescente interesse verso questa metodologia, nel
corso degli anni sono state proposte varie modifi che ed
aggiornamenti alla tecnica originale.
ACI di prima generazione: La tecnica originale prevede
l’impianto dei condrociti mantenuti nella sede di lesione
da un patch periostale prelevato dalla porzione prossimomediale
della tibia del paziente e suturato sulla cartilagine
sana circostante. Questa metodica è associata a diversi
limiti quali l’incisione aggiuntiva per il prelievo periostale
con il conseguente allungamento dei tempi operatori e le
dimensioni inferiori delle lesioni potenzialmente trattabili.
Inoltre una complicanza relativamente frequente è l’ipertrofi
a periostale, che può raggiungere il 25% dei casi con
la necessità di un ulteriore trattamento chirurgico 11 .
ACI di seconda generazione: questa tecnica prevede l’utilizzo
di membrane biodegradabili di collagene di tipo I/
III, derivate da tessuto peritoneale porcino, al posto del
periostio (collagen-covered ACI, CACI) 12 . I risultati clinici
sono sostanzialmente sovrapponibili con le tecniche di
prima generazione ma con una minor incidenza di ipertrofi
a.
ACI di terza generazione: i condrociti vengono coltivati
su matrici e scaffold tridimensionali (matrix-induced ACI,
MACI), o in gel iniettabili di fi brina 12 13 . Si tratta di una
tecnica con tempi chirurgici ridotti, meno invasiva e con
minore incidenza di complicanze post-operatorie 13 . La
presenza degli scaffold permette inoltre di trattare lesioni
condrali periferiche in assenza di un margine di cartilagine
sana su cui fi ssare il periostio e le membrane usate
nelle tecniche precedenti 14 .
indicaZioni E controindicaZioni
Per quanto riguarda il ginocchio, il paziente ideale per il
trattamento con ACI presenta una lesione condrale a tutto
spessore (III-IV stadio secondo Outerbridge), sintomatica,
di origine traumatica, circondata da tessuto cartilagineo
sano in un ginocchio per il resto integro 9 . Eventuali lesioni
associate non escludono l’ACI ma la presenza di un’insuffi
cienza legamentosa, di un’alterazione dell’asse dell’arto
inferiore o del tracking rotuleo vanno riconosciute e trattate
contestualmente ai due tempi chirurgici per eliminare
eventuali fattori predisponenti al fallimento dell’impianto.
L’ACI è particolarmente indicato come trattamento di seconda
linea nelle lesioni di dimensioni inferiori a 2 cm 2
quando tecniche di stimolazione midollare come le microfratture
hanno fallito. Per lesioni più ampie, comprese tra
i 2 e i 10 cm 2 può essere utilizzato come trattamento di
prima linea 9 15 .
a. causEro Et aL.
La presenza di lesioni artrosiche diffuse, di “kissing lesions”,
l’artrite reumatoide e altre affezioni reumatologiche
ne escludono invece l’utilizzo 9 . In uno studio osservazionale,
Minas et al. hanno comunque rilevato come
l’utilizzo di ACI in pazienti con iniziale artrosi permetta
una riduzione clinicamente rilevante del dolore con un
miglioramento della funzione, posticipando l’età per un
eventuale intervento di sostituzione protesica 16 .
La riaBiLitaZionE
Il programma riabilitativo prevede una precoce mobilizzazione
passiva dell’articolazione coinvolta, con un range
articolare variabile a seconda del sito e della dimensione
della lesione, con arto in scarico. Il carico completo
viene generalmente concesso a 6 settimane con il ritorno
all’attività lavorativa non prima delle 12 settimane. Per la
ripresa dell’attività sportiva si va dai 6 mesi proposti da
Dosin, ai 12 mesi di Bentley, fi no ai 16 mesi di Saris 17-19 .
Si ipotizza comunque come il carico precoce sull’articolazione
possa favorire la maturazione del tessuto cartilagineo
evitando però le attività troppo intense ed i movimenti
di torsione 1 .
I tempi del programma riabilitativo rispecchiano quelli
della maturazione dell’impianto: la prima fase di proliferazione
cellulare avviene durante le prime 6 settimane di
carico parziale e progressivo; la fase di transizione con
la maturazione della matrice extracellulare si realizza nei
successivi 4-6 mesi; infi ne la fase di rimodellamento inizia
dopo 6 mesi dall’intervento ma prosegue per 6-12 mesi,
dopo i quali il paziente può riprendere le normali attività.
I tempi di recupero variano a seconda dell’età dei pazienti,
delle dimensioni e della localizzazione della lesione:
ad esempio in una lesione della cartilagine femoro-rotulea
il carico può essere concesso precocemente, mantenendo
però l’arto esteso per le prime 6 settimane 10 .
risuLtati
In letteratura esistono diversi studi osservazionali sull’ACI,
ormai con follow-up signifi cativi.
Il primo lavoro di Brittberg presentava risultati buoni ed
eccellenti nell’87,5% pazienti trattati con ACI per lesioni
del condilo femorale a 2 anni contro il 28,6% dei casi
trattati per lesioni rotulee a 36 mesi 8 .
In pazienti con elevate richieste funzionali, Mithofer nel
2005 ha confermato risultati buoni ed eccellenti con un
follow-up medio di 41 mesi nel 72% dei casi, che aumentano
fi no all’85% se si considerano solo i pazienti con
lesioni isolate 20 .
Risultati sovrapponibili sono stati ottenuti da Rosenberger
nel 2008, considerando però pazienti con più di 45 anni
d’età 21 .
Nel 2009 Zaslav ha pubblicato uno studio di coorte con i
risultati dell’utilizzo di ACI dopo il fallimento di altri inter-