Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

protEsi anca con accoppiaMEnto cEraMica-cEraMica:
coME utiLiZZarLE aL MEgLio s27
La tecnica chirurgica dovrà tenere conto di tutti questi
fattori in modo da ridurre al minimo ogni possibile causa
di instabilità della protesi.
Nei casi più complessi suggeriamo di eseguire la pianifi
cazione non solo su RX ma anche su TC. Oggi esistono
dei software che permettono di pianifi care tridimensionalmente
su immagini TC la protesi. In questi anni per questi
casi ci siamo avvalsi di un sistema di pianifi cazione su
immagini TC che è scaricabile gratuitamente da internet,
il sistema HIPOP (www.hipop.it), che ci ha aiutato a migliorare
i nostri risultati nei casi più complessi 5 6 .
La Via d’accEsso E La riparaZionE dEi tEssuti MoLLi
pEriprotEsici
La ceramica richiede per poter essere impiantata correttamente
una ottima visualizzazione di tutto l’acetabolo
e del femore prossimale. Le procedure mini-invasive o
tissue-sparing oggi ampiamente impiegate in campo clinico
possono talvolta ridurre la visione dell’acetabolo
oltre a renderne il corretto orientamento più complesso.
Il vantaggio di questi accessi chirurgici, d’altra parte, è
quello di ridurre al minimo il danno muscolare riducendo
quindi il rischio di instabilità articolare dipendente dai
tessuti molli. Il chirurgo deve quindi considerare nella
scelta della via d’accesso entrambi questi fattori. Nella
nostra pratica clinica abbiamo optato per un accesso
chirurgico antero-laterale (tissue-sparing) con conservazione
della capsula articolare e ricostruzione per piani
distinti dei muscoli piccolo e medio gluteo, che permette
un’ottima visualizzazione dell’acetabolo ed un suo facile
orientamento 7 . Qualora si decidesse di optare per un
accesso chirurgico tradizionale, consigliamo di risparmiare
la capsula articolare aprendola a T per poi ricostruirla
a fi ne procedura, questa pratica riduce il rischio
di instabilità articolare.
La riMoZionE di ostEofiti E La pLastica
acEtaBoLarE (quando nEcEssario)
A prescindere dalla via d’accesso chirurgica e dal modello
protesico impiantato, dopo il posizionamento della
componente acetabolare bisogna valutare la presenza
di osteofi ti o l’eventuale eccedenza di una parete acetabolare,
tali che possano comportare un confl itto con il
femore durante i movimenti dell’anca. Nel caso si riscontrassero
possibili cause di impingement è consigliabile
eseguire una cheilectomia o una plastica acetabolare.
Occasionalmente, posizionando in corretta antiversione
la componente acetabolare si “scopre” il margine anteriore
dell’acetabolo, questo talvolta può comportare un
confl itto in fl essione dell’anca riducendo la stabilità della
protesi. Bisogna testare a fi ne procedura la completa
fl essione dell’anca e nel caso resecare l’eccedenza del
margine acetabolare.
Altresì una corretta copertura dell’acetabolo può comportare
una salienza degli osteofi ti e/o del margine posteromediale
dell’acetabolo. Anche in questo caso la salienza
ossea in questa regione può ridurre la stabilità protesica,
soprattutto in estensione-extrarotazione ed anche in
fl essione-adduzione-extrarotazione. Per l’elevata incidenza
di osteofi ti in questa zona acetabolare, quasi di routine
pratichiamo la cheilotomia dopo aver impiantato la
componente acetabolare (ed aver posizionato l’inserto in
ceramica).
MigLiorarE La staBiLità con iL giusto
aLLungaMEnto dELL’arto Ed iL corrEtto offsEt
La lunghezza dell’arto e l’offset infl uiscono sulla stabilità
protesica. Pianifi cando il ripristino di un’eumetria degli arti
inferiori, bisogna considerare che le testine in ceramica
in dotazione standard hanno una gamma disponibile di
dimensioni da 0 a 8 mm. Qualora fosse preventivabile la
necessità di un allungamento maggiore, bisogna procurarsi
preventivamente delle testine in ceramica “speciali” (Bioball
® ) che grazie ad un colletto modulare in metallo hanno
lunghezze maggiori (da -3 mm fi no a 21 mm) e offset (1,1-
3,0 mm proporzionale alla lunghezza della testina).
Con protesi monoblocco si può pianifi care una resezione
del collo ridotta in modo che la protesi non si affondi
troppo nella diafi si femorale e che non siano necessarie
testine della massima lunghezza. Se durante la pianifi cazione
preoperatoria si riscontra una necessità di questo
tipo si può optare per protesi a conservazione di collo o
in alternativa, protesi con modularità del collo che permettono
di correggere offset e lunghezza del femore indipendentemente
dalla lunghezza della testina.
iL posiZionaMEnto dELLE coMponEnti protEsichE
Per migliorare la stabilità protesica sia l’acetabolo che
lo stelo femorale devono avere un corretto orientamento.
Generalmente si considerano l’angolo di abduzione
e l’angolo di antiversione del cotile e l’antiversione dello
stelo femorale.
Un angolo di abduzione del cotile di 40° ± 10° è considerato
ottimale 8 . L’angolo di abduzione del cotile è l’angolo
formato da una linea tangente alle tuberosità ischiatiche
e una seconda linea passante per i bordi esterni del cotile
protesico.
Un angolo di antiversione del cotile di 15° ± 10° è considerato
ottimale 8 . Questo è misurabile su immagini TC,
come il valore angolare eccedente i 90 gradi derivante
dall’intersezione di una linea tangente alle spine ischiatiche
ed una seconda linea passante per i bordi esterni del
cotile protesico.
L’angolo di antiversione del femore è considerato ottimale
tra 0 e 10°; si considera neutro (0°) quando parallelo alla
linea inter-epicondilare del femore distale.