Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

LEga di titanio nELLa chirurgia dELL’arto supEriorE.
poLso E Mano s9
I primi report sulla fi ssazione interna nella mano riportavano
elevati tassi di complicanze 5 12 13 .
Quando furono riconosciuti i limiti dei sistemi esistenti fu
sviluppata una nuova generazione di impianti basati su
quelli utilizzati in chirurgia maxillo facciale 14 .
Leibovic nel 1992 introdusse un set disegnato in modo
specifi co per la mano 15 . Queste placche erano premodellate,
in titanio e potevano essere ulteriormente modellate
sull’osso.
L’AO/ASIF a partire dal 1997 ha introdotto la propria
versione di un sistema di fi ssazione modernizzato da piccoli
e mini frammenti con viti auto-fi lettanti.
Attualmente le placche sono disponibili in 5 dimensioni
(1 mm, 1,3 mm, 1,5 mm, 2,0 mm, 2,4 mm) con spessore
da 0,7 a 1,25 mm e di forma diversa; possono essere
tagliate e modellate facilmente. Le placche a basso profi lo
favoriscono la copertura dei tessuti, prevenendo il contatto
con i tendini e riducendo quindi i problemi con lo
scorrimento degli estensori. Sono disponibili con design
LC-DCP e a stabilità angolare.
Studi biomeccanici hanno evidenziato che il design a
basso profi lo resiste bene agli stress in fl essione 16 17 , tuttavia
il limitato spessore le rende meno resistenti alle forze
torsionali. Per far fronte a questo limite le placche devono
essere modellate in modo da essere fi ssate con le viti in
più di una dimensione, in particolare per quanto riguarda
il trattamento delle fratture peri-articolari. In questo modo
si aumenta la rigidità dell’impianto 18 19 .
Tutti gli impianti metallici in vivo sono sottoposti alla corrosione
e all’usura che determinano la produzione di ioni
metallici e prodotti di degradazione di superfi cie 20 .
La biocompatibilità dei materiali e il trattamento di superfi
cie condizionano lo spessore e l’adesione dello strato di
tessuto che riveste gli impianti 21-24 .
Gli impianti in titanio con superfi cie opaca sembrano determinare
lo strato più aderente e sottile di tessuto fi broso
reattivo.
L’acciaio lucido invece determina la formazione di uno
strato non aderente, più spesso e con un fi lm liquido all’interfaccia.
Questo può favorire la proliferazione di batteri
con scarsa possibilità di penetrazione delle difese organiche.
L’aderenza determinata dal titanio potrebbe quindi
risultare vantaggiosa anche nel polso e nella mano per
quanto riguarda il rischio di infezioni 25 26 .
Tuttavia la problematica principale riguardo all’utilizzo
di impianti in leghe di titanio nel polso e nella mano riguarda
la vicinanza con i tendini, in particolare a livello
dorsale.
Infatti in distretti anatomici dove i tendini sono molto vicini
agli impianti l’aderenza del tessuto di rivestimento può
non essere vantaggiosa, in particolare per quanto riguarda
la diminuzione dello scorrimento e la degenerazione
tendinea.
A questo proposito non è ancora chiaro il ruolo svolto
dal debris di titanio. Particelle di titanio sono state trovate
anche in prossimità di mini-placche 27-31 .
Il ruolo del tessuto proliferativo e/o della risposta immune
nel determinare alterazioni tendinee non può essere escluso.
Tenosinoviti e rotture dei tendini estensori sono state
riportate con l’uso di placche in titanio a basso profi lo a
livello del radio distale 32-36 .
Tuttavia non c’è consenso riguardo all’eziologia delle lesioni
tendinee. Potrebbero essere correlate al titanio, al
design delle placche o alla fi nitura di superfi cie.
Si è ipotizzato che la tenosinovite possa derivare dal debris
di titanio generato dall’escursione tendinea sopra le
placche e dalla corrosione in vivo 37 .. Altri Autori hanno
evidenziato altre cause come bordi taglienti, rottura delle
placche, viti prominenti, sede delle placche (in particolare
a livello del 2° compartimento dorsale degli estensori)
34 36 . L’eziologia potrebbe quindi essere multifattoriale.
Sono stati effettuati alcuni studi su modelli animali per verifi
care se le alterazioni tendinee siano dovute al materiale
(lega di titanio), alla superfi cie, al design degli impianti
o allo scorrimento dei tendini sulle placche.
Nel 2006 Cohen et al. hanno confrontato le reazioni dei
tendini estensori in tre popolazioni di cani in cui erano
state impiantate placche dorsali di radio in acciaio, titanio
e titanio con bordi smussi 37 .
Sono state documentate evidenti alterazioni istologiche a
carico dei tendini (fi brillazione, metaplasia cartilaginea,
ipocellularità, ialinizzazione dei vasi sanguigni) e dei
tessuti circostanti (adesioni peritendinee, neovascolarizzazione).
Un minimo infi ltrato cellulare infi ammatorio era
limitato al paratenonio e al tessuto sinoviale peritendineo.
Particelle metalliche sono state trovate solo adiacenti alle
giunzioni tra placca e viti, non nei tendini, nel paratenonio
o nel tessuto sinoviale. Non sono state trovate differenze
signifi cative tra le tre popolazioni.
È stato effettuato un ulteriore studio su modelli animali
nel 2006 per verifi care se lo scorrimento dei tendini
sulla superfi cie di placche in titanio o acciaio potesse
determinare la formazione di particolato, se ci fosse una
differenza tra le diverse leghe metalliche nel determinare
la risposta tissutale e infi ammatoria e se ci fosse una
relazione signifi cativa tra tempo di impianto e produzione
di particolato 6 . Non sono state rilevate differenze
signifi cative tra i diversi materiali per quanto riguarda
produzione di particolato e formazione di tessuto fi broso
reattivo. Era presente un’associazione statisticamente
signifi cativa tra tempo di impianto e produzione di particolato.
Lo strato fi broso presente ha evidenziato la proprietà di trattenere
la maggior parte del particolato riducendo quindi la
reazione infi ammatoria tissutale. Infatti i pochi casi in cui
il particolato era presente oltre lo strato fi broso nel tessuto