Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

fattori di crEscita: appLicaZioni cLinichE
nELLE LEsioni trauMatichE ossEE s137
Oltre alle loro proprietà pluripotenti, le MSCs sono considerate
cellule progenitrici osteogeniche con dimostrata
capacità di riparazione dei difetti ossei 33 34 .
Lo studio di Hernigou ha mostrato che il trapianto autologo
percutaneo di midollo osseo è un trattamento sicuro
per le PSA asettiche e atrofi che della diafi si tibiale, in
assenza di complicanze locali o sistemiche.
Tuttavia, ci sono delle questioni aperte: il numero di
MSCs umane con potenziale osteogenico diminuisce con
l’età 35 36 . Esiste una grande variabilità di concentrazione
delle MSCs nel midollo osseo dei pazienti tra i 200 e il
2000 MSCs per ml 37 e, in alcune malattie o alcune comorbidità
(fumatori), le cellule del midollo possono essere
danneggiate o ridotte di numero 38 . Infi ne, il tasso di guarigione
non supera l’88%.
L’uso clinico in pseudoartrosi si è dimostrato effi cace nel
determinare guarigione delle pseudoartrosi soprattutto se
associate a BMPs 39 40 .
scaffoLds
L’osteoconduzione è determinata dalle caratteristiche chimico
fi siche del substrato; inoltre le caratteristiche meccaniche
degli innesti ossei e la loro resistenza in compressione
e torsione sono infl uenzate dalla loro forma (massivo,
stecca corticale, blocco spongioso, morcellizzato), dalle
modalità di prelievo, processazione e conservazione e
dal tipo di mezzi di sintesi utilizzati.
Gli allotrapianti possono essere aggrediti dal sistema immunitario
in quanto riconosciuti come “non self”, hanno
dimostrato potere osteoconduttivo ma non osteoinduttivo.
Devono quindi, essere rivascolarizzati e ripopolati
dall’esterno, richiedendo un ambiente circostante favorevole.
Possono essere utilizzati come riempitivi (morcellizato)
oppure come supporto meccanico (stecche).
L’osso eterologo, detto anche xenograft è tessuto osseo
di derivazione bovina, equina o suina. Esso non viene
demineralizzato, ma reso immunologicamente inerte (deantigenizzato).
Esistono differenti prodotti con diverse caratteristiche
biomeccaniche legate alla forma ed al livello
di demineralizzazione ottenuto.
La DBM, matrice ossea demineralizzata è costituita da
collagene e proteine non collageniche ottenuta dalla demineralizzazione
della corticale di ossa lunghe, ha dimostrato
potenziale osteoconduttivo ed osteoinduttivo dovuto
alla presenza di fattori di crescita (BMPs, TGF-beta, IGF).
Essendo parte della categoria di derivazione dell’osso
omologo ne condivide il rischio biologico 41 .
I sostituti di sintesi sono invece strutture minerali simili a
quelle dell’osso umano. Presentano unicamente potere
osteoconduttivo. A questa categoria appartengono i calcio
fosfati e le ceramiche di calcio fosfato come l’idrossiapatite,
l’idrossiapatite corallina (riassorbibile), il tricalcio
fosfato (TCP, riassorbibile) ed il calcio fosfato bifasico
(BCP = HA + TCP).
Tutti i materiali disponibili hanno dei limiti evidenti, per
questa ragione non sono molto utili quando usati da soli
nel trattamento delle PSA atrofi che delle ossa lunghe 17 .
concLusioni
Oggigiorno abbiamo a disposizione validi aiuti (le biotecnologie)
che possono essere utilizzati in sostituzione
dell’innesto autologo per le ben note problematiche ad
esso connesse.
Le nostra esperienza in questo settore nasce da un lungo
percorso clinico e chirurgico basato sull’Evidence Based
Medicine. Infatti, andando ad analizzare ciò che nel corso
degli anni è stato pubblicato in merito alle biotecnologie
possiamo concludere, con un livello di evidenza 1, che le
BMPs sono superiori (4/6), uguali (1/6) ed inferiori (1/6)
all’autograft nei 6 studi internazionali di maggiore rilevanza
9 10 19 44-46 . Attualmente la ricerca si sta concentrando
sulla scoperta di nuovi carrier in grado di aumentare la
biodisponibilità e l’effi cacia delle BMPs. Le PRP possono
aumentare le capacità integrative del trapianto autologo
ma non riescono da sole ad aumentare il tasso di fusione
e non vi sono studi di classe 1 su di esse 19 . L’applicazione
umana di MSC si è dimostrata effi cace, il numero e la
concentrazione delle cellule progenitrici sono dei fattori
chiave per determinare la guarigione 39 . L’allotrapianto
sembra essere inferiore all’autotrapianto ma non abbiamo
studi di classe 1 in merito. Le ceramiche (idrossiapatite
e calcio fosfato) sono risultate utili e sicure ma necessitano
di un ambiente vitale per potersi integrare 17 . Le DBM
sono inferiori all’autotrapianto presentando un alto tasso
di fallimento 42 . Infi ne nuove prospettive si stanno aprendo
grazie alla ricerca di nuovi materiali, carrier e nel campo
della terapia genica 43 .
Tutti questi elementi hanno dimostrato di essere effi caci
qualora applicati singolarmente ma non raggiungendo
da soli un tasso di guarigione pari al 90%. Infatti quando
applicati in monoterapia le cellule mesenchimali stromali
hanno ottenuto un range terapeutico che va dal 50
all’88%; gli scaffold dal 50 all’80% e i fattori di crescita
dal 60 all’89%. Per questo gli attuali orientamenti terapeutici
si stanno indirizzando verso la politerapia, in
modo di raggiungere un più elevato tasso di guarigione
con più sicurezza per il paziente. Tali biotecnologie sono
quindi strumenti dotati di elevate potenzialità e scientifi -
camente dimostrati come effi caci; presentano però degli
svantaggi quali il costo elevato e un non ancora defi nito
inquadramento legislativo, necessitano pertanto di una rigorosa
indicazione terapeutica e un corretto ordinamento
in termini di legge, nonché di essere utilizzati da mani
esperti, al fi ne di evitarne sprechi o mal usi.