Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

LE LEsioni ostEocondraLi di ginocchio E caVigLia:
EspEriEnZE cLinichE con scaffoLd in acido jaLuronico s179
Per il ginocchio l’età media era 33,8 anni 9 ; in 14 casi
era coinvolto il condilo femorale mediale, in 4 il laterale e
in 2 casi la lesione era a carico di entrambi. Un paziente
era già stato trattato con microfratture nella stessa sede;
le procedure associate sono state: in 6 casi una meniscectomia
selettiva, 1 sutura meniscale, 2 ricostruzioni di legamento
crociato anteriore 3 osteotomie tibiali correttive
di un malallineamento, 3 osteofi tectomie.
I pazienti sono stati valutati clinicamente nel preoperatorio
e ai follow-up stabiliti mediante scores AOFAS per la
caviglia e IKDC per il ginocchio; sono state eseguite risonanze
magnetiche nucleari periodiche e in alcuni casi,
previo consenso dei pazienti sono state eseguite artroscopie
di controllo con esecuzione di biopsie del tessuto
rigenerato.
risuLtati
Nei pazienti trattati con trapianto di condrociti autologhi
nella caviglia il punteggio preoperatorio medio secondo
la scala di valutazione AOFAS era di 57,2. A 12 mesi
dopo l’intervento era di 86,8, mentre a 36 mesi era di
88,4. Al follow-up massimo (media di 4,7 anni) il punteggio
AOFAS è stato di 89, confermando il permanere nel
tempo dei risultati ottenuti. Non si sono osservate complicanze.
Le 3 artroscopie di controllo eseguite a distanza di 24
mesi dall’intervento chirurgico hanno mostrato un tessuto
cartilagineo regolare, continuo ed intatto in tutti i casi. La
valutazione istologica ha evidenziato un tessuto rigenerato
composto da cartilagine in via di organizzazione in
senso ialino.
I pazienti trattati con trapianto di condrociti autologhi nel
ginocchio presentavano nel preoperatorio un punteggio
IKDC oggettivo di grado C in 15 casi e D in 35; un IKDC
soggettivo di 44 punti e un funzionale di 27. Il punteggio
IKDC oggettivo al follow-up fi nale di media 6 anni era
di grado A in 14 casi e B in 36, un soggettivo di 89,4 e
un funzionale di 78,6, con un pattern di miglioramento
progressivo costante fi no ai 2 anni di follow-up e durevole
nel tempo. Le complicanze osservate sono state 2 ipertrofi
e dell’innesto, che hanno richiesto una regolarizzazione
artroscopica. Le risonanze magnetiche di controllo hanno
mostrato un buon rigenerato cartilagineo in tutti i casi,
con riempimento completo del difetto nell’82% dei casi.
Le biopsie di controllo a 1 anno di follow-up hanno mostrato
un tessuto cartilagineo ialino in maturazione, ben
integrato con la cartilagine circostante e l’osso sub condrale.
I pazienti sottoposti a trapianto di cellule mononucleate
midollari nella caviglia presentavano un punteggio AO-
FAS pre-operatorio medio di 58,1. A distanza di 12 mesi
il punteggio era di 87,5, a 24 mesi di 91,1 e al follow-up
massimo (media 2,4 anni) il punteggio era di 91,7.
Le RMN eseguite a distanza di 12 e 24 mesi hanno
mostrato nel tempo una progressiva rigenerazione dei
tessuti osseo e cartilagineo, con riempimento del difetto
osteo-condrale e progressiva scomparsa dell’edema subcondrale.
Le 4 artroscopie di controllo effettuate a 12 e 24 mesi
dall’intervento hanno mostrato un tessuto cartilagineo
continuo, liscio e ben integrato rispetto alla cartilagine
sana circostante. Le biopsie di controllo hanno evidenziato
una rigenerazione sia della componente ossea che
cartilaginea, con un tessuto condrale in via di maturazione
ialina.
Nei pazienti operati con trapianto di cellule mononucleate
midollari al ginocchio il punteggio medio IKDC soggettivo
era 32,9 nel preoperatorio, e 90,4 al follow-up fi nale.
Età, sesso e dimensioni della lesione non hanno mostrato
di infl uenzare l’outcome, mentre i precedenti interventi
chirurgici si sono rivelati un fattore prognostico negativo
per il punteggio a 12 mesi, ma non hanno infl uenzato il
punteggio al follow-up fi nale.
Le immagini di risonanza magnetica hanno mostrato un
riempimento completo del difetto osteocondrale in tutti i
casi, e alla biopsia di controllo a 20 mesi si è evidenziato
un differenziamento in senso sia osseo che cartilagineo
del rigenerato, con positività per il collagene II.
discussionE
Il trattamento delle lesioni osteocondrali dell’arto inferiore
è un argomento molto dibattuto in letteratura, con la presenza
di molteplici trattamenti diversi ma la costante ricerca
del trattamento che sia risolutivo con i minori aspetti
negativi. Ad oggi il trapianto di condrociti autologhi in
artroscopia rappresenta lo stato dell’arte, con buoni risultati
sia per il ginocchio che per la caviglia riconosciuti
dalla letteratura internazionale durevoli nel tempo. L’applicazione
della metodica artroscopica è stata possibile
grazie all’introduzione dello scaffold tridimensionale in
acido ialuronico, consentendo così il trattamento delle
lesioni osteocondrali con una minore invasività chirurgica,
più precoce recupero funzionale e ritorno alle attività
quotidiane e sportive. Il biomateriale in oggetto ha dato
prova in innumerevoli lavori scientifi ci di essere biocompatibile
e di rilasciare, degradandosi, componenti utili al
mantenimento dell’omeostasi articolare. Tuttavia questa
metodica richiedeva un elevato disagio per il paziente
non potendo prescindere dalle due sedute chirurgiche, e
aveva costi elevati, dovuti alla necessità dei due interventi
e dell’utilizzo di un laboratorio per la coltura cellulare in
GMP. Nel 2005 presso il nostro centro, sulla scia delle
nuove acquisizioni sulla biologia delle cellule mononucleate
midollari e sulla loro multipotenzialità, si è quindi pensato
di sostituire la componente cellulare del composto già
utilizzato, mantenendone scaffold e tecnica chirurgica: