Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

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molazione midollare, quali le microfratture
o le micro perforazioni.
Il razionale di queste tecniche
consiste nel procurare sanguinamento
in sede di lesione, favorendo
il processo di riparazione
spontanea. Queste tecniche, semplici
ed economiche, sono in uso
da molto tempo in quanto danno
generalmente una riduzione della
sintomatologia 9 e non precludono
un successivo intervento in caso di
fallimento 10 . Alcuni Autori hanno però riscontrato cambiamenti
a livello dell’osso subcondrale in pazienti sottoposti
a queste procedure, quali ispessimento della corticale, formazione
di cisti sub condrali e formazione di osteofi ti intralesionali
11 . In un recente lavoro è stato inoltre mostrato che
la probabilità di successo delle tecniche di ingegneria dei
tessuti, di cui parleremo a breve, quali i trapianti di cellule
cartilaginee, abbiano minore probabilità di successo nei
pazienti già sottoposti ad intervento di microfratture, piuttosto
che in pazienti mai trattati in precedenza 12 .
Il trapianto allogenico è utilizzato soprattutto nel caso di
ampi difetti osteo-condrali, essendo le tecniche tradizionali
di stimolazione midollare applicabili a lesioni di dimensioni
modeste. Generalmente l’impianto di allografts
viene riservato a pazienti con difetti ampi e che siano già
stati sottoposti in precedenza ad altri tentativi di riparazione.
Gli svantaggi di queste tecniche sono essenzialmente
la complessità dell’intervento, i costi, la diffi coltà a
reperire donatori, la possibilità di fallimento dell’impianto
e il rischio di trasmissione di malattie virali. Per evitare
queste complicazioni, alcuni Autori preferiscono utilizzare
trapianti di cilindri osteo-condrali autologhi, prelevati
da aree sane e non sottoposte a carico della stessa articolazione
o talvolta da altre articolazioni. Il grosso limite
del trapianto autologo sta nel fatto che per riparare una
lesione è necessario crearne una di dimensioni analoghe
di natura iatrogena seppur in un’area soggetta ad un carico
molto minore e quindi spesso asintomatica. In caso
di profondi difetti ossei è inoltre possibile prelevare osso
spongioso da cresta iliaca o da altre sedi 13 , e su questo
utilizzare tecniche volte ad ottenere la riparazione del
danno condrale 8 .
Le tecniche di ingegneria tissutale per il trattamento di lesioni
osteo-condrali prevedono invece l’impianto di membrane,
o scaffold, di diversa natura e in grado di sfruttare
il potenziale ripartivo delle cellule presenti a livello del
midollo osseo subcondrale. Le tecniche di riparazione del
danno condrale ed osteo-condrale vengono tradizionalmente
divise in tecniche cell-free o cell-loaded, ovvero in
impianti non cellulati che sfruttano il potenziale riparativo
delle cellule residenti nell’osso subcondrale, oppure in im-
g.M. pErEtti, a. poZZi
taB. i. principali metodiche di riparazione di un difetto osteo-condrale.
tecniche classiche
Tecniche di stimolazione midollare
Impianto di autograft osteocondrali
Impianto di allograft
Impianto di protesi a rivestimento focale (HemiCAP ® , Arthro Surface)
tecniche di ingegneria tissutale
Membrana di calcio fosfato e acido polilattico e poliglicolico (Trufit ® , OsteoBiologics)
Membrana di calcio fosfato GAG e fibre di collagene (Chondromimetic ® , TiGenix)
Membrana di idrossiapatite e fibre di collagene (MaioRegen ® , Finceramica)
pianti pre-seminati con condrociti prelevati dal paziente in
un precedente tempo chirurgico ed espansi in laboratorio.
I vantaggi di queste tecniche sono diversi: non è necessario
creare lesioni iatrogene come nel caso dei trapianti autologhi
e non si riscontrano le complicanze di un trapianto
allogenico. Attualmente, i prodotti utilizzati sono quelli
cell-free, ovvero non cellulati che sfruttano il potenziale
riparativo dell’ospite; ciò riduce i costi e semplifi ca l’iter
terapeutico, rendendo possibile il trattamento di lesioni
osteo-condrali in un solo tempo chirurgico. Nelle tecniche
che prevedono il trapianto cellulare limitate alla riparazione
della sola componente condrale, è invece necessario un
tempo chirurgico preliminare per il prelievo di condrociti
autologhi. Ad oggi sono in commercio diverse membrane
osteocondrali formate da uno strato osteo-compatibile, in
grado di integrarsi meglio con l’osso subcondrale, e uno
strato condrogenico, in grado di promuovere la riparazione
del tessuto cartilagineo. Ne esistono di diversi materiali,
per esempio si trovano membrane di calcio fosfato per
la fase ossea e acido polilattico e poliglicolico per la fase
cartilaginea (Trufi t ® , OsteoBiologics) 14 , oppure, sempre in
combinazione con il calcio fosfato, esiste una membrana
formata da uno strato di fi bre collageniche e glicosaminoglicani
(Chondromimetic ® , TiGenix); se ne trova poi una
terza formata da uno strato di fi bre collageniche pure,
che si continua in uno strato osteo-compatibile formato da
collagene ed idrossiapatite a concentrazione crescente
(MaioRegen ® , Finceramica) 15 . La mancanza di studi comparativi
però non ci consente di dire oggi quale di queste
sia la tecnica più valida.
Nel paziente anziano dotato di un basso potenziale riparativo
possono essere inoltre utilizzate protesi di rivestimento
focale (HemiCAP ® , Arthro Surface). Queste protesi trovano
indicazione in pazienti che hanno subito lesioni traumatiche
o affetti da osteocondrite dissecante e comunque in
età avanzata 16 . Poco comunque si sa sugli effetti a lungo
termine di questi impianti sia sulla cartilagine circostante
che sulla superfi cie articolare con cui si articolano. Bisogna
inoltre considerare che in caso di fallimento dell’impianto si
crea un grosso difetto osteo-condrale iatrogeno diffi cilmente
trattabile solo mediante impianto di protesi.