Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

usura dEi MatEriaLi
In considerazione del sempre più elevato utilizzo di impianti
protesici di anca, ginocchio e spalla, le cui indicazioni
si vanno sempre più estendendo, anche a pazienti
di più giovane età, non ci si può che aspettare un aumento
del trend di interventi di revisione protesica, la maggior
parte dei quali dovuti all’usura dei materiali, vero anello
debole di questa metodica di trattamento.
Obiettivo di questa trattazione è quella di riassumere il
tema dell’usura dei materiali protesici con particolare riferimento
al trattamento protesico di anca.
incidEnZa E cLassificaZionE
Il numero di impianti protesici di anca effettuati è in continuo
aumento (oltre un milione l’anno) e al tempo stesso
sempre più spesso inevitabilmente si presentano alla nostra
osservazione casi di revisione protesica. Come ben noto,
l’intervento di revisione comporterà maggiori diffi coltà rispetto
al trattamento primario. L’estesa perdita di osso, la
maggiore età dei pazienti, la maggiore invasività richiederà
necessariamente l’utilizzo di innesti ossei, o sostituti
ossei di sintesi, impianti di maggiori dimensioni, con maggiore
morbidità, morbilità e spesso con outcome inferiori e
spesso poco soddisfacenti rispetto all’impianto primario.
Le principali cause di revisione sono l’osteolisi, la mobilizzazione
dell’impianto, le fratture periprotesiche e quasi
sempre sono connesse con l’usura delle componenti protesiche,
potendo raggiungere, in via diretta o indiretta
anche un incidenza del 40% dei casi di reintervento 2 .
Sebbene alla luce delle più moderne innovazioni tecnologiche
in campo tribologico, il numero di interventi di revisione
dovuti ad usura, dovrebbe diminuire drasticamente,
il numero sempre crescente di impianti primari effettuati
rispetto al passato anche in pazienti di giovane età ad
elevata attività funzionale, aumenta notevolmente le probabilità
di reintervento. Secondo il National Revision Burden
for Total Hip Arthroplasty gli interventi di revisione
protesica di anca tra il 1990 e il 2002 sono stati circa il
15,2-20,5% (media 17,5%). Secondo alcune stime, continuando
con questo trend nel 2030 potrebbero aumentare
del 137% 3 . L’utilizzo prima degli anni 2000, di polietileni
di vecchia generazione (non reticolati ed irradiati a
raggi gamma) ha evidenziato percentuali di fallimento,
tra i 7 e i 14 anni, variabili tra il 10 e il 70% 4 5 . L’utilizzo
di nuovi materiali di accoppiamento, ha permesso di ridurre
l’evidenza di usura clinica e radiografi ca in misura
variabile tra il 50 e l’80% 6-8 . Le modalità di produzione
di detriti sono state ben descritte, e sono classifi cate in 4
tipi 9 (Fig. 2):
1. normale Usura: è quella che avviene tra le due previste
superfi ci di scorrimento (ad esempio la testina e
l’inserto);
2. sublussazione: la produzione di detriti avviene tra una
superfi cie di accoppiamento ed un altro materiale non
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FIG. 2. Modalità di usura degli accoppiamenti in chirurgia
protesica di anca (da McKellop 2007 9 , illustration courtesy
of Ian C. Clarke).
previsto per l’accoppiamento, come ad esempio può
verifi carsi, in caso di sublussazione per grave usura
dell’inserto, tra la testa protesica ed il bordo del metal
back;
3. “Third body wear”: avviene tra le due normali superfi
ci di accoppiamento, ma a causa di un terzo corpo
interposto (cemento, metallo, ceramica);
4. superfi ci non accoppiate: l’usura è determinata dal
pre-contatto tra due materiali non destinati all’accoppiamento.
Sono descritte due sottocategorie: l’impingement
tra collo protesico e metal-back e il “backside
wear” provocato da micromotilità all’interfaccia
inserto-metal-back.
Ovviamente più di una modalità di usura può concomitare
(Figg. 3-4). La tipologia dei detriti, la loro dimensione
e le conseguenze biologiche dipendono dal materiale
usurato.
fattori infLuEnZanti L’usura dEi MatEriaLi
In generale il consumo delle superfi ci di accoppiamento
dipende da un insieme di concause multifattoriali spesso
interconnesse in maniera complessa e che possono essere
descrittivamente riassunte in:
• cause legate al paziente;
• cause legate all’intervento chirurgico;
• cause legate al disegno dell’impianto;
fattori LEgati aL paZiEntE
Qualsiasi causa legata al paziente che determini un aumento
del rapporto carico/passo o un aumento del rapporto
numero dei cicli del passo/anno, è causa di un’aumentata
usura delle superfi ci di accoppiamento e quindi