Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

VaLutaZionE struMEntaLE dELL’usura E dELLa MicroMoBiLità
dELLa protEsi d’anca in ViVo s85
solo in prospettiche ed in un limitato numero di casi. Nel
1996 fu presentata una valutazione della stabilità del cotile
basata anziché sulla RSA sulla valutazione di un solo
radiogramma del bacino utilizzando dei particolari punti
di riferimento anatomici sul radiogramma 4 . La metodica
era stata messa a punto grazie alla collaborazione fra la
Orthopaedic Dept and the Institute of Matematic and Geometry
of Innsbruck University e per la prerogativa di basare
la misurazione su di un solo radiogramma fu defi nita
“EinBildungRoetngenAnalysis” o EBRA. Ad un follow-up di
sette anni su 120 casi esaminati retrospettivamente i cotili
che non avevano evidenziato una migrazione superiore a
1 mm nei primi due anni avevano un tasso di sopravvivenza
di 0,96 mentre i cotili in cui la migrazione era risultata
superiore a 1 mm una sopravvivenza di 0,63 5 . Rispetto
alla RSA l’EBRA aveva due innegabili vantaggi: il primo
era rappresentato dal fatto che non era necessario impiantare
le piccole sfere di tantalio quali punti di riferimento
e quindi di potere essere una valutazione non necessariamente
prospettica. Il secondo, molto più importante, era
quello di basarsi su radiogrammi eseguibili con qualsiasi
apparecchi radiografi co (purché venissero rispettati alcuni
parametri quali la distanza focale mantenuta fi ssa nei
vari radiogrammi a cm 120 dal tubo alla lastra) e quindi
consentendo di eseguire la ricerca su un più vasto numero
di pazienti di quanto non fosse ottenibile con la RSA. La
sensibilità e la specifi cità del metodo EBRA (EBRA-CUP per
lo studio del cotile and EBRA-FAC per lo studio dello stelo)
nei confronti della stabilità iniziale delle componenti protesiche
è stata successivamente dimostrata e confermata
da vari studi comparsi nella letteratura: ci riferiamo particolarmente
al metodo EBRA-FCA che viene utilizzato nello
studio della stabilità dello stelo femorale 6-11 . In particolare
Ilchmann et al. 10 verifi carono sperimentalmente che il
massimo errore di misurazione con l’EBRA era di 0,2 mm.
Un aspetto ancora non ben precisato è quale sia il valore
di migrazione distale dello stelo al disopra del quale si
possa ipotizzare un alto rischio di futuro scollamento asettico.
Tale valore infatti non è univoco per tutti gli Autori
soprattutto per quanto concerne il rapporto migrazione/
periodo di osservazione: furono ritenuti a rischio valori di
affondamento > 0,33 mm a 6 mesi e > 1,2 a due anni. In
una ricerca retrospettiva è stato fi ssato a > 1,5 mm a due
anni: gli Autori hanno però segnalato che trenta steli con
valori di affondamento > 1,5 mm a due anni non hanno
presentato segni di scollamento asettico a 10 anni 5 . Tale
metodica è inoltre di notevole importanza quando si debbano
valutare impianti protesici di nuova concezione: dal
2004 al 2007 ho personalmente sottoposto ad una indagine
con la metodica EBRA per tre anni ottanta casi di un
gruppo multicentrico relativa ad un nuovo modello di stelo
femorale riscontrando una media di micro-affondamento
di 0,45 mm a due anni 12 .
L’usura dEL poLiEtiLEnE
Un’altra importante causa di fallimento protesico è rappresentata
dalla eccessiva usura del polietilene: essa comporta
una alterazione della geometria del lato concavo
dell’inserto con conseguente alterazione dello scorrimento
della superfi cie della testa femorale. Una conseguenza
dell’usura ancora più importante per la sopravvivenza
della protesi è rappresentata dalla malattia da detriti determinata
dall’assorbimento da parte dei tessuti circostanti
delle micro particelle di polietilene seguita da fenomeni
di infi ammazione stante l’alta presenza di macrofagi e
conseguenti fenomeni di osteolisi. L’usura del polietilene
viene accertata radiologicamente dalla penetrazione della
testina nell’incavo dell’inserto con conseguente variazione
della distanza esistente fra il centro della testa ed il
centro dell’emisfera rappresentata dall’incavo dell’inserto.
Un certo grado di usura è, entro certi limiti, fi siologica:
la diffi coltà è stata quella di stabilirne i limiti fi siologici.
È stato affermato che l’usura del PE non deve superare
i 0,1 mm/anno 13 . Va però tenuto presente il fenomeno
del “bedding-in” che consiste in una fase iniziale di assestamento
della testina nel polietilene in cui è normale un
certo grado di usura del polietilene. La sua durata varia a
seconda degli Autori da 2 mesi 14 a 2 anni 15 . Non varia
a seconda del tipo di polietilene valutato ed ha un valore
medio variabile da 0,06 a 0,6 14 .
Modalità di misurazione dell’usura: la RSA è ovviamente
la più precisa: vale però quanto detto prima a proposito
dello scollamento asettico vale a dire che può essere utilizzata
in pochi casi e sempre in studi prospettici. I metodi
di misurazione geometrica dello spostamento sono variati
nel tempo: consistono nella misurazione degli spostamenti
del centro della testina nei confronti della cupola dell’inserto
nei due assi di un piano frontale (migrazione verso
l’alto e lateromediale o bidimensionale 2-D) ricavata
dalla lastra in a.p. e viene normalmente defi nita “usura
lineare”. Se la misurazione viene eseguita anche in un
terzo asse sagittale cranio-caudale (ricavata da una lastra
in laterale) e viene assommata alla 2-D si ottiene lo
spostamento tridimensionale o 3-D. In base ai dati della
3-D con una apposita formula viene misurata l’“usura volumetrica”.
La misurazione della migrazione della testa è
stata fatta inizialmente manualmente e quindi era un po’
approssimativa (l’accuratezza variava da 0,49 a 0,88).
Attualmente viene eseguita su lastre digitalizzate e scannerizzate
con sistemi più accurati di misurazione (Umea
RSA, PolyWare Pro 3D versione 4.1) con i quali la accuratezza
ha valori che variano da 0,21 allo 0,15: i più recenti
valori di misurazione riferiscono una approssimazione
di 0,022 mm/anno. Molto in voga, soprattutto negli
Stati Uniti, è il metodo Martell che però secondo recenti
studi europei 16 non è del tutto affi dabile: anche la mia
personale esperienza confermerebbe questo riscontro.