Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

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s28 Recentemente è stato calcolato il rapporto teorico che deve esserci fra questi 3 angoli per evitare un impingement del collo protesico di una protesi monoblocco e il bordo dell’acetabolo in un arco di movimento completo (fl essione > 120°; estensione > 30°; intrarotazione a 90° di fl essione > 60°; extrarotazione > 40°): con un angolo di abduzione dell’acetabolo protesico di 45° ed una testina di diametro maggiore ai 32 mm la somma dell’angolo di antiversione acetabolare + 70% dell’angolo di antiversione femorale deve essere uguale a 42° 9 . Per rientrare più facilmente nei parametri testé descritti ed evitare l’impingement protesico, possono essere utilizzate protesi con la modularità del collo che permettono di correggere 1 dei 3 angoli descritti (l’antiversione del femore) a componenti protesiche impiantate. Di routine con colli modulari di prova, prima di scegliere la componente protesica defi nitiva, si può testare l’arco di movimento della protesi e scegliere la componente che garantisce l’arco di movimento più ampio. una corrEtta tEcnica chirurgica di iMpianto dELLE coMponEnti in cEraMica: L’insErto acEtaBoLarE L’uso della ceramica richiede una tecnica chirurgica precisa con attenzione anche ai piccoli dettagli. Durante l’impianto della coppa acetabolare bisogna assicurarsi che il cono morse ed il bordo acetabolare non siano graffi ati da strumenti chirurgici metallici. Qualora fossero utilizzate delle viti per migliorare la stabilità dell’impianto, bisogna scrupolosamente accertarsi che le teste delle viti non siano sporgenti nella cavità acetabolare. Prima dell’impianto dell’inserto in ceramica il metal-back della coppa acetabolare deve essere accuratamente deterso da sangue, grasso, tessuti periprotesici, frammenti d’osso o altri corpi estranei. L’inserto deve essere posizionato delicatamente all’interno del cono morse assicurandosi prima di impattarlo che sia orientato correttamente (con uno strumento smusso o con il dito bisogna accertarsi che non sporga rispetto al bordo metallico). L’inserto deve essere impattato nell’acetabolo con un apposito strumento con testa in plastica del diametro corrispondente al diametro della testina da impiantare. Bisogna usare un martello di peso non superiore ai 500 g. A fi ne procedura è opportuno controllare l’integrità dell’inserto in ceramica e la sua corretta fi ssazione al metal-back. una corrEtta tEcnica chirurgica di iMpianto dELLE coMponEnti in cEraMica: La tEstina fEMoraLE Il cono Morse dello stelo deve essere rispettato con grande cura durante l’impianto della componente femorale accertandosi che non sia graffi ato da strumenti metallici. È con- a. toni Et aL. sigliabile eseguire il test di stabilità della protesi con teste di prova in plastica. Prima di impiantare la testina defi nitiva, è opportuno pulire il cono morse dello stelo non lasciando tracce di sangue, grasso, fi li di garze o altri corpi estranei. Inoltre, bisogna controllare scrupolosamente che ci sia una corrispondenza tra diametro del cono morse del collo femorale e della testina di ceramica. La testina deve essere inserita sul cono morse con un movimento di avvitamento e deve essere impattata (se necessario) molto leggermente con un apposito strumento in plastica. Una volta impiantata la testina di ceramica defi nitiva bisogna evitare di sostituirla con un’altra, in particolare con teste più piccole di diametro o con collo più corto. VaLutaZionE intraopEratoria E MassiMiZZaZionE dELL’aMpiEZZa di MoViMEnto dELLa protEsi Prima dell’impianto defi nitivo della testina di ceramica è necessario valutare l’ampiezza di movimento della protesi per accertarsi che non ci siano limitazioni che determinino una possibile instabilità articolare. Eseguita l’eventuale cheilotomia, per ottimizzare l’ampiezza di movimento utilizzando componenti in ceramica, una volta che la componente femorale ed acetabolare siano state impiantate, le possibili strategie sono principalmente tre: utilizzare una testina di grandi dimensioni, utilizzare una testina extra-lunga, utilizzare protesi con collo modulare. Non c’è dubbio che il modo più facile per migliorare la funzionalità e ridurre al minimo l’instabilità di una protesi monoblocco sia quello di eliminare l’impingement tra collo del femore e componente acetabolare aumentando le dimensioni della testina 10 . Oggi sono disponibili testine in ceramica anche di 40 mm di diametro per i cotili di dimensione maggiore (normalmente oltre i 54 mm di diametro). Questo vantaggio è però limitato quando è stata impiantata una componente acetabolare di piccole dimensioni. L’utilizzo di testine più lunghe per migliorare la stabilità è una strategia “facile“, che però porta inevitabilmente ad allungare eccessivamente l’arto, creando disagio post-operatorio per il paziente. La modularità dello stelo protesico permette invece di migliorare la motilità articolare a prescindere dal diametro della testina e quindi del cotile. Nella nostra pratica clinica utilizziamo prevalentemente protesi modulari con testine di grande diametro, questa combinazione ci ha permesso di raggiungere ottimi risultati con protesi con accoppiamento in ceramica 11 , anche in casi complessi come la displasia congenita dell’anca 12 e la malattia di Perthes 13 . concLusioni Molte delle indicazioni date per migliorare la tecnica operatoria in modo da ridurre il rischio di rottura delle componenti in ceramica potrebbero già essere pratica comune di molti chirurghi che normalmente impiegano
protEsi anca con accoppiaMEnto cEraMica-cEraMica: coME utiLiZZarLE aL MEgLio s29 un accoppiamento metallo-polietilene. Ciò nonostante l’accoppiamento metallo-polietilene è sicuramente più indulgente con possibili errori di tecnica operatoria, quindi anche i chirurghi più attenti e precisi devono comunque fare attenzione a questi semplici precetti per ottimizzare la sopravvivenza di protesi con componenti in ceramica. Anche se il fallimento meccanico della ceramica è molto meno probabile con le nuove ceramiche 14 (Biolox ® Delta), la rottura della ceramica rimane un problema che una tecnica intraoperatoria meticolosa riduce grandemente. I chirurghi meno esperti prima di iniziarne l’uso dovreb- Bibliografi a 1 Willmann G. Ceramic femoral head retrieval data. Clin Orthop Relat Res 2000;(379):22-8. 2 D’Antonio JA, Sutton K. Ceramic materials as bearing surfaces for total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2009;17:63-8. 3 Hamilton WG, McAuley JP, Dennis DA, et al. THA with Delta ceramic on ceramic: results of a multicenter investigational device exemption trial. Clin Orthop Relat Res 2010;(468):358-66. 4 Shishido T, Clarke IC, Williams P, et al. Clinical and simulator wear study of alumina ceramic THR to 17 years and beyond. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2003;67:638- 47. 5 Toni A, Traina F, Viceconti M. Computer-assisted tridimensional preoperative planning in hip revision surgery. Chir Organi Mov 2003;88:273-80. 6 Viceconti M, Lattanzi R, Antonietti B, et al. CT-based surgical planning software improves the accuracy of total hip replacement preoperative planning. Med Eng Phys 2003;25:371-7. 7 Toni A, Traina F, De Fine M, et al. Anterolateral soft tissue sparing approach to the hip. Surgical technique. Chir Organi Mov 2008;92:23-7. 8 Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, et al. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1978;60:217-20. 9 Hisatome T, Doi H. Theoretically optimum position of the prosthesis in total hip arthroplasty to fulfi ll the severe range of motion criteria due to neck impingement. J Orthop Sci 2011;16:229-37. 10 Scifert CF, Brown TD, Pedersen DR, et al. A fi nite element analysis of factors infl uencing total hip dislocation. Clin Orthop Relat Res 1998;(355):152-62. bero seguire corsi di aggiornamento presso chirurghi più esperti in modo da carpirne le tecniche per ottimizzare i risultati. Se correttamente usata la ceramica nelle protesi d’anca migliora i risultati a lungo termine anche in pazienti giovani e con elevate richieste funzionali 15 . Grazie ad una tecnica chirurgica accurata, all’impiego di teste di grandi dimensioni e protesi con collo modulare siamo riusciti a ridurre l’incidenza di rottura delle componenti in ceramica a casi sporadici 14 . La metodica proposta è facilmente replicabile da un buon chirurgo ortopedico, ne caldeggiamo l’uso routinario. 11 Toni A, Traina F, Stea S, et al. Early diagnosis of ceramic liner fracture. Guidelines based on a twelve-year clinical experience. J Bone Joint Surg Am 2006;88(Suppl 4):55- 63. 12 Traina F, De Fine M, Tassinari E, et al. Modular neck prostheses in DDH patients: 11-year results. J Orthop Sci 2011;16:14-20. 13 Traina F, De Fine M, Sudanese A, et al. Longterm results of total hip replacement in patients with legg-calve-perthes disease. J Bone Joint Surg Am 2011;93:e25. 14 Traina F, Tassinari E, De Fine M, et al. Revision of a ceramic hip for fractured ceramic components. J Bone Joint Surg Am (in press). 15 Nizard R, Pourreyron D, Raould A, et al. Alumina-on-alumina hip arthroplasty in patients younger than 30 years old. Clin Orthop Relat Res 2008;(466):317-23.
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