Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

sostituti ossEi E fattori di crEscita nELLE cisti ossEE:
anaLisi dELLa LEttEratura Ed EspEriEnZa cLinica s147
velocità associata all’alternanza dell’aspirazione ed iniezione
del fl uido della cisti e all’alesaggio del canale midollare
con apertura dei canali vascolari che connettono
la cisti ossea al sistema venoso intramidollare, proposta
da Gebhart, si basa sulla necessità di far comunicare la
cisti con il circolo endostale ed ha portato alla guarigione
di 11 pazienti su 12, ponendo l’accento più sull’azione
meccanica che sull’agente iniettato 20 .
L’iniezione di midollo osseo autologo è effi cace ma richiede
multiple iniezioni 21 22 ; Lokiec 23 dimostrò un tasso
di guarigione del 100% in uno studio preliminare in cui
associava anche multiple perforazione però tale dato non
fu confermato da Yandow che, senza l’esecuzione di perforazioni,
ha mostrato nel 67% dei pazienti una sostanziale
guarigione, nel 17% una parziale guarigione e una
non risposta alla terapia nel 17% dei casi, suggerendo
comunque che l’iniezione di midollo osseo è associato ad
un più alto tasso di successo con una singola iniezione e
una più precoce guarigione, notando una maggiore effi -
cacia nei pazienti meno giovani e una maggiore incidenza
di fratture rispetto ad altri studi 22 .
L’iniezione percutanea di matrice ossea demineralizzata
ha mostrato effi cacia; Killian dimostra un obliterazione di
9 casi su 11 (82%) a 2 anni di follow-up dopo una singola
somministrazione 24 .
L’iniezione percutanea di midollo osseo e matrice ossea
demineralizzata ha mostrato tassi di fallimento dall’11% 25
al 22% 26 .
L’introduzione di matrice ossea demineralizzata e solfato
di calcio dopo perforazioni e lavaggio con soluzione salina
oblitera gli spazi cistici e permette una rapida stimolazione
della crescita ossea; usando tale tecnica Wilkins
ha trattato 11 pazienti e nessuno ha richiesto un ulteriore
trattamento, c’è stato la recidiva in un caso che è rimasto
comunque asintomatico 27 .
La decompressione percutanea associata a trapianto di
solfato di calcio ha dato una parziale o completa risposta
nell’80% dei casi dopo la prima iniezione raggiungendo
il 100% dopo 3 iniezioni 28 .
Indipendentemente dalla sostanza iniettata, tutte le metodiche
che prevedono l’iniezione di sostanze nella cavità
cistica si basano sulla perforazione della cavità e sul lavaggio
continuo a pressione del contenuto cistico, possibilmente
mettendo il canale midollare in contatto con la
cavità, focalizzando l’importanza della interruzione meccanica
della parete più che sull’effettivo ruolo terapeutico
delle sostanze iniettate.
tEcnichE chirurgichE
La resezione o il curettage associato a trapianto osseo
nasce con l’obiettivo di fornire un trattamento defi nitivo
alle cisti ossee unicamerali: tuttavia anche questo tipo di
trattamento ha dimostrato tassi di recidiva, talora elevati,
che variano dal 22% al 64%, che, associati alla morbidità
del sito donatore, hanno ridotto il ricorso a questa procedura,
privilegiando tecniche meno invasive vista anche
la natura benigna ed autolimitante della lesione 2 14 29-32 .
Esso prevede l’apertura di una fi nestra corticale, l’accesso
alla cavità, la rimozione del fl uido interno, il curettage
della membrana fi brosa della parete della cisti e
il trapianto osseo 2 . Non è necessario l’uso di adiuvanti
locali, quali il fenolo o azoto liquido 2 . Per ridurre la patologia
del sito donatore dell’innesto sono state proposte
metodiche differenti, quali la resezione subtotale senza
trapianto osseo usata da McKay in 21 pazienti con soddisfacente
guarigione in 19 casi e con tasso di ricorrenza
del 9% 33 , l’uso dell’allograft, che ha dimostrato effi cacia
in vari studi 12 34 o dei sostituti ossei quali il solfato di
calcio che è stato usato con successo e con bassi tassi di
recidiva (11%) 35 .
inchiodaMEnto EndoMidoLLarE
L’inchiodamento intramidollare fl essibile si basa sullo stesso
principio dell’iniezione: interrompere cioè la parete, lasciando
un’apertura alla stessa nel tempo. Tale metodica,
tuttavia, presenta tassi di fallimento variabili dallo 0% 36
al 6% 37 , ed è associata, inoltre, alla necessità di cambiare
il chiodo che diventa corto durante la crescita nel
28% 37 . De Sanctis ha mostrato nel 65,9% una completa
guarigione e nel 34,1% una guarigione con una residua
radiolucenza senza recidiva della lesione, concludendo
che questo metodo può risolvere, nel tempo, la patologia
e, in mani esperte, rappresenta il miglior metodo di trattamento
delle cisti ossee nelle ossa lunghe dei bambini 36 .
Roposch ha riportato 14 casi di guarigione completa e
16 casi di guarigione con residua radiolucenza, quindi
una risposta di tutte le cisti al trattamento con necessità di
cambiamento del chiodo in 9 casi rappresentando anche
per questo Autore un ottimo metodo di trattamento 37 .
La perforazione con strumento motorizzato con o senza
fi li di K ha dato tassi di fallimento dopo il primo trattamento
variabili dal 27% 8 al 52% 38 . Chigira riporta 10 casi in
cui si è avuta una guarigione dopo l’alesaggio. L’impiego
della sola perforazione lasciando un fi lo di Kirschner si
è rivelata una metodica terapeutica valida nella prevenzione
delle recidive locali 39 , anche se, in alcuni casi, la
rimozione del fi lo è stata accompagnata dalla recidiva
della cisti 39 . Shinozaki trattò 23 cisti ossee semplici con
un multiplo perforazioni con strumento motorizzato, con
recidiva della cisti in 15 casi dopo l’iniziale operazione,
12 furono ri-operate; al follow-up una buona formazione
di osso senza segni di recidiva fu osservata in 15 casi,
mentre una cisti residua fu trovata in 8 casi senza necessità
di trattamento 38 .
Le perforazioni percutanee possono normalizzare il circolo
locale e sbloccare ostruzioni venose 11 .