Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

isuLtati dEL riVEstiMEnto con traBEcuLar MEtaL
nELLo stELo fEMoraLE s67
introduZionE
Gli steli protesici femorali non cementati dell’anca hanno
avuto nel corso di questi 20 anni una continua evoluzione
per quanto riguarda i materiali, la morfologia, i
rivestimenti e le dimensioni per migliorare la fi ssazione e
preservare il patrimonio osseo con il fi ne di aumentare
la stabilità dell’impianto a lungo termine 1 . I materiali di
rivestimento svolgono un ruolo importante per migliorare
la fi ssazione primaria e l’osteointegrazione attraverso
l’aumento della superfi cie di contatto osso-protesi. Per aumentare
la porosità delle superfi cie di rivestimento delle
componenti protesiche sono state sintetizzate sfere o fi li
metallici o spruzzate (plasma spray) particelle di metallo
(titanio) o di composti ceramici come l’idrossiapatite ed
il tricalcio-fosfato. L’idrossiapatite è stata ampiamente utilizzata
come rivestimento prossimale negli steli protesici
per le sue capacità osteoconducenti ed i risultati clinici e
radiografi ci a lungo termine (> 10 anni) hanno dimostrato
un suo positivo effetto sull’osteointegrazione e sulla funzionalità
articolare con riduzione dell’incidenza del dolore
di coscia 2 3 . L’apposizione di materiali di rivestimento sulle
componenti protesiche può rappresentare una possibile
causa di osteolisi in quanto una loro separazione o delaminazione
determina la formazione di detriti che possono
favorire l’usura del polietilene 4 . L’ingegneria biomedica
ha successivamente studiato e realizzato materiali di rivestimento
con una microstruttura porosa (trabecular metal,
trabecular titanio) per evitare l’apposizione di altri metalli
5 . Dal 1997 ha trovato varie applicazioni nella chirurgia
ortopedica un nuovo biomateriale il tantalio che per le sue
caratteristiche fi siche e meccaniche può essere impiegato
sia come componente monoblocco sia come rivestimento
nella chirurgia protesica dell’anca, del ginocchio e della
spalla 6 . Attraverso un processo di polimerizzazione si realizza
una struttura trabecolare che raggiunge l’80% del
suo volume e che presenta un modulo d’elasticità (3 GPa)
simile a quello dell’osso spongioso (1,2 GPa). Gli studi
sperimentali hanno evidenziato che le sue caratteristiche
fi siche e biomeccaniche determinano un elevato coeffi -
ciente di frizione osso-protesi che aumenta la stabilità
primaria delle componenti protesiche ed una elevata capacità
osteoconduttiva con osteointegrazione superiore al
90% della superfi cie protesica 7 . Nelle artroprotesi d’anca
i risultati radiografi ci a distanza delle componenti acetabolari
in trabecular metal hanno evidenziato un’alta
percentuale di osteointegrazione anche negli interventi di
revisione dove la qualità ossea risultava compromessa 8 .
Nel 2005 è stato realizzato uno stelo femorale in lega
di titanio con rivestimento prossimale in trabecular metal
con il fi ne di migliorare la fi ssazione primaria metafi saria
e ridurre lo stress-shielding. Abbiamo pertanto condotto
uno studio multicentrico prospettico su questo innovativo
stelo femorale per valutare se il rivestimento in trabecular
metal comporti un reale miglioramento dei risultati clinici
e radiografi ci nei pazienti operati di artroprotesi d’anca.
MatEriaLi E MEtodi
Lo stelo protesico femorale Trabecular Metal Primary
(TMP, Zimmer, Inc, Warsaw, USA) è costituito da una lega
di titanio (Ti-6Al-4V) con un rivestimento prossimale in
tantalio applicato secondo un processo di diffusion bonding.
Il disegno dello stelo presenta una sezione conica
prossimale con un angolo A/P di 14° ed una porzione
distale a superfi cie liscia con un cono di 3°. La sezione
prossimale trapezoidale realizza un ottimo riempimento
e stabilizzazione dello stelo nel femore prossimale per
favorire la trasmissione delle sollecitazioni meccaniche e
ridurre il rischio di stress-shielding. Nel periodo dicembre
2006-dicembre 2008 sono stati impiantati 182 steli TMP
in 171 pazienti. L’età media era di 68,5 anni (min. 26,
max. 92). Le donne erano 97 (57%) ed i maschi 74
(43%). La patologie primitive prevalenti erano l’artrosi in
128 anche (70%), fratture collo femore (21%) ed osteonecrosi
(9%). La morfologia e la qualità ossea del femore
prossimale è stata valutata secondo la classifi cazione
di Dorr 9 identifi cando 81 anche di tipo A (44%), 45 di
tipo B (25%) e 56 di tipo C (31%). La tecnica chirurgica
d’impianto dello stelo prevede di eseguire l’osteotomia
del collo più orizzontale (25°) per preservare maggior
osso a livello del calcar con il fi ne di aumentare la superfi
cie prossimale contatto osso-tantalio e quindi migliorare
la stabilità rotatoria e la fi ssazione biologica secondaria.
Le artroprotesi impiantate erano tutte non cementate con
l’impiego di una componente cotiloidea non cementata
ed accoppiamento articolare metallo-polietilene nel 68%,
metallo-metallo nel 24% e ceramica-polietilene nell’8%.
Nel post-operatorio ai pazienti è stato concesso un carico
progressivo con l’ausilio di 2 stampelle per 6 settimane.
Considerato l’aspetto multicentrico dello studio, è stata
predisposta una scheda di valutazione clinica e radiografi
ca specifi ca che ha consentito una raccolta omogenea
dei dati clinici e radiografi ci pre- e postoperatori. La
valutazione clinica è stata eseguita secondo i parametri
dell’Harris Hip Score (HHS) 10 prendendo in considerazione
i punteggi preoperatori, a 3-6-12 mesi e successivamente
annualmente. La valutazione radiografi ca è stata svolta
analizzando negli esami radiografi ci nelle proiezioni A/P
e L/L a 3- 6-12 mesi e successivamente annualmente la
posizione dello stelo, il riempimento del canale femorale
ed il rimodellamento osso. La posizione dello stelo è stata
defi nita in base all’angolo formato tra l’asse longitudinale
del canale femorale e l’asse dello stelo secondo il metodo
descritto da Martell 11 . L’affondamento dello stelo è stato
valutato prendendo in considerazione la distanza tra i
margini superiori del rivestimento in trabecular metal ed
il piccolo trocantere. Il riempimento del canale femorale