Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

L’utiLiZZo dEL titanio nELLa ostEosintEsi VErtEBraLE
viene segnalata una estrema variabilità nei livelli sierici di
titanio nei vari pazienti. La causa di questa variabilità è
sconosciuta ed è spiegabile in parte con una risposta biologica
individuale del paziente all’impianto o ad una sua
esposizione ambientale al titanio da fonte sconosciuta.
Un interessante capitolo riguarda la possibilità, avanzata
da alcuni Autori, che vi sia una correlazione fra le infezioni
tardive (“late infection”) 19 o la comparsa di dolore
tardivo in sede di intervento (LOPS) 20 21 e la corrosione
dei materiali o la reazione allergica al materiale, anche
se altri non hanno confermato gli stessi dati 22 . È unanimemente
riconosciuto che il titanio risulti meno allergizzante
rispetto all’acciaio che presenta nichel e cromo nella propria
struttura, alcuni dei maggiori elementi allergizzanti
in natura. Inoltre e’ un dato costante, in letteratura, la
presenza di una maggiore incidenza di infezioni tardive
in presenza di impianti in acciaio rispetto a quelli in titanio
22-25 . L’esperienza personale 26 conferma questi dati:
su 191 pazienti affetti da scoliosi e sottoposti ad intervento
chirurgico per via posteriore e controllati ad un minimo
di 38 mesi, è stata evidenziata una infezione tardiva in
5 casi (2,6%) tutti trattati con acciaio (4 Isola Depuy ® e
1 Legacy Medtronic ® ). Il dato potrebbe essere spiegato
dalla maggiore resistenza alla corrosione, alla maggiore
biocompatibilità e alla minore aderenza dei batteri negli
impianti in titanio 27 .
L’iMpiEgo dEL titanio nELLa pratica cLinica
L’utilizzo del titanio in chirurgia vertebrale è stato principalmente
dettato dalla necessità di ridurre gli artefatti
nelle indagini radiodiagnostiche (TAC ed RMN).
La necessità di esplorare le strutture nervose nel postoperatorio,
in pazienti portatori di strutture metalliche,
ha spinto all’impiego di materiali amagnetici, come il
titanio, che presentano minori distorsioni di immagine rispetto
all’acciaio 28-30 . Per ridurre gli artefatti che possono
infi ciare l’effi cacia dell’esame, non è suffi ciente che
la strumentazione sia in titanio ma molto dipende dalle
modalità di esecuzione dell’esame stesso. Nella TAC,
l’impiego di alte dosi (140 kVp) consente di eseguire un
esame che permette di evidenziare non solo eventuali
patologie ossee, il corretto posizionamento delle viti, la
mobilizzazione dei mezzi di sintesi ma anche un loro
cedimento strutturale. Nella RMN per ridurre gli artefatti
metallici molto dipende dalla possibilità di posizionare il
paziente il più parallelo possibile al piano di incidenza
del campo magnetico ed inoltre la migliore sequenza
per ridurre gli artefatti è la Spin Eco (SE pulse) mentre
le altre sequenze risultano più sensibili alla presenza di
metalli 31 . L’utilizzo in chirurgia vertebrale di una barra
di osteosintesi impone la necessità che questa sia sottoposta
a modifi che della forma dovendo seguire il profi lo
sagittale della colonna vertebrale. È del tutto evidente
s15
quindi che le caratteristiche meccaniche di malleabilità,
fl essibilità e resistenza alle modifi che risulta di importanza
fondamentale nella scelta del materiale da impiegare.
Il titanio, rispetto all’acciaio, risulta più sensibile alle
modifi che di forma e alla presenza di irregolarità o discontinuità
sulla sua superfi cie riducendone la resistenza
ai carichi in laboratorio. Il numero e le caratteristiche geometriche
(estensione e profondità) delle discontinuità di
superfi cie delle barre giocano un ruolo determinante nella
riduzione dell’effi cacia meccanica dell’impianto. Per
tale motivo Dick e Bourgeault nel 2001 10 e Lindsey et al.
nel 2006 11 concludevano che l’impiego delle leghe di titanio
era da raccomandare utilizzando, quanto più possibile,
le barre pre-sagomate fornite in commercio. Ciò è
possibile quando ci si trova nella necessità di una stabilizzazione
corta lombare, ma nel trattamento delle deformità
e in presenza di patologie a livello del passaggio
dorso lombare che interessino più livelli, è imperativo il
modellamento della barra non solo per il ripristino delle
curve fi siologiche ma per consentire la connessione con
le viti che non si trovano nello stesso piano e permettere
la correzione della deformità. L’impiego di strumenti che
consentono il modellamento delle barre (Frech bender)
determina la formazione di schiacciamenti o intaccature
più o meno profondi sulla superfi cie della barra (Fig. 2),
spesso a più livelli, che potrebbero essere la causa di
eventuali cedimenti meccanici. Per tale motivo gli stessi
Autori consigliano in questi casi l’impiego di strumentazioni
in acciaio. Inoltre nel trattamento delle deformità
quest’ultimo risulta più effi cace avendo una malleabilità
maggiore ed un ritorno elastico minore consentendo anche
il modellamento in situ delle barre con una effi cacia
correttiva maggiore. Personalmente nelle strumentazioni
vertebrali ho sempre impiegato il titanio tranne che nelle
deformità dove per molti anni ho impiegato l’acciaio per
i motivi sopra esposti e per la necessità di impiegare la
fi ssazione sottolaminare. Da alcuni anni ho iniziato ad
impiegare quasi esclusivamente viti e barre in titanio con
l’eventuale associazione delle Universal clamps e nella
revisione della casistica, cui risultati sono stato oggetto
fig. 2. A. Modellamento delle barre in situ. B. Deformazione
del metallo e formazione di intaccature sulle superficie della
barra (Zimmer ® ).
A
B