Vol.XXXVII, Suppl. 1 - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

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s142 M. ronga Et aL. fig. 1. A. Paziente di 26 anni con frattura di avambraccio. B. 11 mesi post-op.: quadro di PSA che ha richiesto la revisione della sintesi ed innesto corticospongioso prelevato da cresta iliaca per l’ulna e spongioso per il radio. C. 10 mesi post-op.: guarigione dell’ulna e non consolidazione del radio. D. terzo intervento: esposizione del radio con evidente area di riassorbimento osseo. E. innesto di BMP-7. F. 12 mesi post-op.: avvenuta guarigione del radio.
appLicaZioni cLinichE dEi fattori di crEscita nELLE LEsioni trauMatichE ossEE E cartiLaginEE: EspEriEnZa con LE BMps s143 coMpLicaZioni Diverse complicazioni sono state riportate in letteratura sull’utilizzo delle BMP in chirurgia spinale quali edema postoperatorio con conseguente disfagia ed insuffi cienza respiratoria, formazione ectopica di osso o riassorbimento dell’innesto osseo, osteolisi, ecc. 33 34 . La maggior parte delle complicazioni relative all’utilizzo delle BMP sullo scheletro appendicolare sono da riferire alle ossifi - cazioni eterotopiche. Wysocki e Cohen hanno riportato il primo caso nel trattamento di una PSA distale di omero con BMP-7 in una regione extrarticolare nel contesto del muscolo tricipite 35 . Boraiah et al. hanno osservato la comparsa di ossifi cazioni eterotopiche con l’utilizzo di BMP-2 per il trattamento di fratture complesse del piatto tibiale in 10 su 17 pazienti 36 . In 4 casi si è reso necessario un intervento di asportazione delle ossifi cazioni. Axelrad et al. hanno riportato altri 3 casi di ossifi cazioni eterotopiche utilizzando in 3 casi la BMP-7 ed in 1 la BMP-2. Due pazienti hanno richiesto un intervento di revisione 37 . La spiegazione delle ossifi cazioni muscolari è da riferire all’effetto di induzione del processo di ossifi cazione a tale livello come dimostrato nel modello animale. Pertanto si raccomanda durante utilizzo della BMP di eseguire una meticolosa emostasi, limitare l’esposizione chirurgica allo stretto necessario, evitare l’irrigazione dopo l’applicazione della BMP ed il contatto con strutture muscolari e neuro vascolari 38 . rapporto costo-Efficacia L’effi cacia delle BMP deve essere valutata alla luce del loro elevato costo. La domanda che bisogna porsi e se l’utilizzo delle BMP riesce realmente a diminuire i tempi ed i costi della degenza ospedaliera ma soprattutto la gestione del paziente dopo la dimissione intesa come tempo di guarigione, ritorno alle attività pre-trauma e quindi giorni di assenza dal lavoro, controlli ambulatoriali, eventuale gestione di complicazioni con conseguenti ulteriori ricoveri ed interventi chirurgici. Utilizzando il sistema sanitario tedesco come modello, Alt et al. hanno osservato come il costo di gestione complessiva delle fratture esposte di tibia ottenuto con la BMP-2 ha determinato un risparmio netto per le imprese di assicurazione sanitaria rispetto ai costi di un trattamento convenzionale 39 . Dahabreh et al. hanno confrontato i costi di gestione delle PSA di tibia confrontando 2 gruppi omogenei di pazienti: gruppo autograft; gruppo BMP-7 40 . Gli Autori hanno notato come non vi fossero globalmente differenze signifi cative nel rapporto Bibliografi a 1 Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science 1965;150:893-9. 2 Reddi AH. Bone morphogenetic proteins: from basic science to clinical applications. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A(Suppl 1-Pt 1):S1-6. 3 Friedlaender GE, Perry CR, Cole JD, et al. Osteogenic protein-1 (bone morphogenetic protein-7) in the treatment of tibial nonunions. J Bone Joint Surg Am 2001;83- A(Suppl 1-Pt 2):S151-8. 4 Govender S, Csimma C, Genant HK et al. costo-effi cacia tra i due gruppi con l’eccezione dei costi inferiori di sala operatoria, controlli radiografi ci ed ambulatoriali a favore del gruppo BMP-7. Gli Autori concludevano facendo notare come il 41% dei costi del trattamento del gruppo BMP-7 dipendesse dal prezzo della BMP. A tali conclusioni sono arrivati anche Garrison et al. in una review che ha confrontato l’effi cacia clinica al rapporto costo-effi cacia 41 . Gli Autori suggerivano come tale rapporto potesse essere migliorato riducendo il prezzo delle BMP ed applicando le stesse soltanto nei casi più diffi cili. concLusioni L’applicazione delle BMP nelle fratture esposte o nei disturbi di consolidazione ha dimostrato risultati promettenti anche se diverse complicazioni sono state riportate ed in particolare nella chirurgia spinale. Mentre per il trattamento delle fratture esposte di grado elevato vi è evidenza scientifi ca che l’impiego delle BMP acceleri il processo di guarigione e riduca il numero di complicazioni a distanza di tempo, l’impiego nei disturbi di consolidazione ha dimostrato, se non una superiorità rispetto all’impiego dell’autograft, risultati simili. Fondamentale è l’indicazione delle BMP che non devono essere considerate come la panacea di tutti i problemi ma come un’ulteriore opzione nella gestione delle PSA. Il rispetto della stabilità meccanica ed in particolare della biologia della lesione deve concentrarsi sull’impiego di tutti i fattori necessari alla guarigione della stessa. Le BMP rappresentano un punto di partenza e non di arrivo nella stimolazione della rigenerazione ossea. Diversi quesiti necessitano di una risposta: l’effetto della sovrastimolazione fi siologica a livello locale può determinare un up-regulation degli inibitori delle BMP con conseguente fallimento della guarigione; qual è la fase critica per l’applicazione della BMP; la variabilità dei tempi di rilascio del carrier; data la complessità della cascata molecolare alla base della rigenerazione ossea, quando e quale altro fattore di crescita o elemento cellulare deve essere utilizzato con la BMP; defi nire a livello molecolare la capacità del paziente di rispondere o meno all’applicazione delle BMP. Inoltre sono auspicabili studi clinici prospettici randomizzati su larga scala che possano defi nitivamente chiarire le reali potenzialità delle BMP ed in particolare defi nire le indicazioni al trattamento. ringraziamenti Gli Autori ringraziano il dottor Stefano Turino per la preparazione delle fi gure. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures: a prospective, controlled, randomized study of four hundred and fi fty patients. J Bone Joint Surg Am 2002;84- A:2123-34.
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