NOU201220120014000DDDPDFS

Recommendations

Info

186 NOU 2012: 14 Kapittel 9 Rapport fra 22. juli-kommisjonen Figur 9.13 Pårørendesenteret på Sundvolden Hotel sørget for mat, varm drikke og pledd til de overlevende. Foto: Håvard Bjelland/Bergens Tidende på hotellet. I alt var cirka 250 frivillige hjelpere i aksjon på Sundvolden. Kommunen/legevakten sendte også helseteam til campingplassen på lørdagen og åpnet Herredshuset på søndagen for å tilby psykososial støtte og informasjon til de frivillige hjelperne. Debrifing av innsatspersonellet kom i gang fra søndag / mandag med ekstern hjelp. 48 Kriseledelsen i Hole kommune etablerte seg også på Sundvolden Hotel og hadde jevnlige møter utover kvelden og natten. 49 All informasjon til pressen ble håndtert av ordfører eller varaordfører. Det ble ikke opprettet noe eget pressesenter. Stort sett holdt mediene seg på respektfull avstand av de berørte, men noen ungdommer opplevde å bli «overfalt» av mediene når de beveget seg utenfor hotellområdet. 48 Fra Senter for Krisepsykologi v/Atle Dyregrov og fra Helsedirektoratet, 22JK, j.post 517. For innsatspersonell som var ansatt i nødetatene eller tilknyttet frivillige organisasjoner, ble oppfølgning også ivaretatt av deres egen arbeidsgiver/organisasjon. 49 Alle kommuner skal etter forskrift av 22. august 2011 nr. 894, Forskrift om kommunal beredskapsplikt § 4 annet ledd bokstav a, ha en beredskapsplan som inneholder en plan for kommunens kriseledelse. Det har vært rapportert fra flere hold at den første tiden på Sundvolden Hotel opplevdes som kaotisk, med manglende struktur, lite informasjon og oppskaket stemning. 50 Situasjonen var akutt og dramatisk for svært mange, og på hotellet møttes skadde, overlevende og familie som strømmet til, i sjokk og fortvilelse. Det var umiddelbart vanskelig å få oversikt over overlevende, skadde og omkomne, blant annet fordi det manglet valide navnelister fra politiet over deltakere på AUF-leiren og over skadde som var fraktet til sykehus. Dette vanskeliggjorde også driften av pårørendetelefonen på hotellet. Videre var det en utfordring for politiet å få registrert og avhørt overlevende i den kaotiske situasjonen, der mange var dypt fortvilet og preget av krisereaksjoner. Det viste seg vanskelig å holde overlevende, skadde, pårørende og etterlatte atskilt. Det var også vanskelig å skille ulike personellgrupper fra hverandre, og mange var utrygge for sikkerheten på og rundt hotellet. 50 Forklaring fra politiførstebetjent, 17. november 2011, forklaring fra Kripos’ ID-gruppe 19. april 2012 og Helsedirektoratets rapport s. 76, 22JK, j.post 517.
Kommisjonens vurderinger av den akutte innsatsen Varsling og kommunikasjon Varsling og utkalling av ambulanseressurser I forbindelse med eksplosjonen i Oslo ivaretok AMK Oslo/Akershus funksjonen de skal ha med varsling og utkalling av helse- og ambulanseressurser. I forbindelse med Utøya ansees også AMK Buskeruds varsling og utkalling av helse- og ambulanseressurser som adekvat. Det var ingen mangel på ambulanser eller ambulansepersonell verken i Oslo eller ved Utøya 22/7, og ambulanseressursene ble tidlig og raskt mobilisert. AMK Ved AMK-sentralen i Oslo/Akershus brøt et av ITsystemene (AMIS-systemet) sammen på grunn av overbelastning. Som en følge av at systemet brøt sammen, sviktet den elektroniske loggføringen, og man måtte kommunisere via radio. På grunn av regelmessige øvelser blant operatørene kunne man likevel håndtere situasjonen bra, men mangelen på loggføring har gjort den etterfølgende evalueringen vanskeligere. Kommisjonen mener det er nødvendig med en gjennomgang av IT-systemet for AMK-sentralene. Det er også i liten grad etablert gode løsninger som kan ivareta bortfall av eller for stor belastning av en AMK-sentral. De fleste av landets 19 AMKsentraler har ikke mulighet til å avlaste hverandre ved større hendelser. Ei heller kan de utnytte hverandres kompetanse og kapasitet, blant annet fordi sentralene ikke kan se hverandres oppdragsbilder. Nødnett 51 Felles digitalt Nødnett for redningsetatene er for lengst vedtatt, men utrullingen av nettet har tatt for lang tid. I dag har bare et fåtall av AMK-sentralene tilgang til Nødnett. Dette vanskeliggjør samordning av ambulanser som normalt dirigeres fra ulike AMK-sentraler, da en del sentraler fortsatt benytter analog radio. Blant innsatspersonellet fra de ulike etatene og hjelpeorganisasjonene den 22/7 hadde noen Nødnett, noen analogt helseradionett og noen kun mobiltelefon. De mange aktørene strevde følgelig med å få kontakt med hverandre. 22/7 ble det tydelig at kommunikasjon mellom det analoge helseradionettet og det nye Nødnettet ikke er god nok. Kommisjonen mener det er viktig at kompenserende tiltak gjennomføres raskt, slik 51 Se kapittelet om Nødnett. NOU 2012: 14 187 Rapport fra 22. juli-kommisjonen Kapittel 9 Direktoratet for nødkommunikasjon legger opp til. 52 Tiltakene må sikre god kommunikasjon mellom gammelt og nytt system fram til Nødnett er ferdig utbygd. Nødnettet skal også brukes til kommunikasjon mellom de forskjellige nødetatene. 22/ 7 ble dette i liten grad benyttet, og flere av systemets viktige funksjonaliteter ble ikke utnyttet. 53 Bruk av mobiltelefon som kommunikasjonsmiddel ved større katastrofer er sårbart. Dersom helsepersonell og andre aktører i katastrofesituasjoner bruker og er tilgjengelig i Nødnettet, vil dette etter kommisjonens mening være mer robust og sikkert, samt gi en effektiviserings- og koordineringsgevinst. For øvrig viste erfaringene fra 22/7 at der hvor Nødnettet ble brukt, som i regjeringskvartalet i Oslo, tålte nettet den store belastningen det ble utsatt for. Tilkalling av personell Flere av helsetjenestenes systemer for varsling og innkalling av personell baserer seg på ordninger der ledere må ringe eller sende SMS til ansatte. Dette er ressurskrevende, personavhengig og innebærer risiko for svikt. Varslingen kan bli tilfeldig, og det er krevende å holde oversikt over hvem som kan møte og når. Den 22/7 hadde enkelte avdelinger ved OUS liten oversikt over hvem som kunne møte, og hvem som faktisk møtte. Kommisjonen mener det er ønskelig med et automatisert system for varsling og tilkalling av ansatte, slik at alle enheter ved behov raskt kan innkalle mer personell. Enkelte virksomheter har allerede etablert slikt system. Meldinger kan da sendes ut, for eksempel som innleste talemeldinger eller SMS til mottakerne, og inneholde en kvitteringsfunksjon som gjør det lettere å holde oversikt over hvem som kommer, og når de kan ventes. Organisering på skadested og samleplass Organisering og triage Både i regjeringskvartelet og ved Utøya ble det på skade- og samleplasser foretatt mange velkvalifiserte medisinske vurderinger og igangsatt førstehjelp og viktige behandlingstiltak for å stabilisere pasienter før og under transport til sykehus. Triagen av skadde på samleplassene ble utført av 52 Jf. Direktoratet for nødkommunikasjon (DNK), Bruk av Nødnett 22. juli 2011, s. 22. 53 Dette påpekes også av DNK, Bruk av Nødnett 22. juli 2011, s. 22, og direktoratet ønsker en dialog med nødetatene om dette.
Page 1 and 2:
NOU Norges offentlige utredninger 2
Page 3 and 4:
ISSN 0333-2306 ISBN 978-82-583-1148
Page 6:
Mona Abdinur Ismail Haji Ahmed Thom
Page 9 and 10:
9.6 Sentrale helsemyndigheters �
Page 11:
Del I Introduksjon
Page 14 and 15:
14 NOU 2012: 14 Kapittel 1 Rapport
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
38 NOU 2012:14 Kapittel 3 Rapport f
Page 40 and 41:
40 NOU 2012:14 Kapittel 3 Rapport f
Page 42 and 43:
42 NOU 2012:14 2012 Rapport fra 22.
Page 45 and 46:
4.1 Introduksjon Angrepene på regj
Page 47 and 48:
Figur 4.1 Terrorangrepet 9/11 i New
Page 49 and 50:
ister. 28 I 2006 vurderte imidlerti
Page 51 and 52:
Mens internasjonal terrorisme etter
Page 53 and 54:
I 2008 fastholdt PST at enkelte mil
Page 55 and 56:
En ny trend de siste ti årene er
Page 57 and 58:
tet til et terrorangrep. Etter at a
Page 59 and 60:
håndgranater og sprengstoff, samt
Page 61 and 62:
de fire selvmordsbomberne, som var
Page 63 and 64:
Figur 4.10 Jokela 7. november 2007.
Page 65 and 66:
lertid vesentlige utfordringer forb
Page 67 and 68:
5.2 Sentrale begreper I arbeidet me
Page 69 and 70:
Konsekvens Sikkerhetspolitisk krise
Page 71 and 72:
utsatte personer.» Gjennom denne h
Page 73 and 74:
enytte spaning, infiltrasjon, provo
Page 75 and 76:
ling, koordinere tiltakene samt kon
Page 77 and 78:
JDs samordningsrolle er opprettet o
Page 79:
Del III Krisehåndtering 22/7
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137: 136 NOU 2012: 14 Kapittel 7 Rapport
Page 210 and 211: 210 NOU 2012: 14 Kapittel 10 Rappor
Page 236 and 237:
236 NOU 2012: 14 Kapittel 10 Rappor
Page 238 and 239:
Page 240 and 241:
Page 242 and 243:
Page 244 and 245:
Page 246 and 247:
Page 248 and 249:
Page 250 and 251:
Page 252 and 253:
Page 254 and 255:
Page 256 and 257:
Page 258 and 259:
Page 260 and 261:
260 NOU 2012:14 Kapittel 11 Rapport
Page 262 and 263:
Page 264 and 265:
Page 266 and 267:
Page 268 and 269:
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
288 NOU 2012:14 2012 Rapport fra 22
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302 and 303:
Page 304 and 305:
Page 306 and 307:
Page 308 and 309:
Page 310 and 311:
Page 312 and 313:
Page 314 and 315:
Page 316 and 317:
Page 318 and 319:
Page 320 and 321:
Page 322 and 323:
Page 324 and 325:
Page 326 and 327:
Page 328 and 329:
Page 330 and 331:
Page 332 and 333:
Page 334 and 335:
Page 336 and 337:
Page 338 and 339:
Page 340 and 341:
340 NOU 2012:14 2012 Rapport fra 22
Page 342 and 343:
Page 344 and 345:
Page 346 and 347:
Page 348 and 349:
Page 350 and 351:
Page 352 and 353:
Page 354 and 355:
Page 356 and 357:
Page 358 and 359:
Page 360 and 361:
Page 362 and 363:
Page 364 and 365:
Page 366 and 367:
Page 368 and 369:
Page 370 and 371:
Page 372 and 373:
Page 374 and 375:
Page 376 and 377:
Page 378 and 379:
Page 380 and 381:
Page 382 and 383:
Page 384 and 385:
Page 386 and 387:
Page 388 and 389:
Page 390 and 391:
Page 392 and 393:
Page 394 and 395:
Page 396 and 397:
Page 398 and 399:
Page 400 and 401:
Page 402 and 403:
Page 404 and 405:
Page 406 and 407:
Page 408 and 409:
Page 410 and 411:
Page 412 and 413:
Page 414 and 415:
Page 416 and 417:
Page 418 and 419:
Page 420 and 421:
Page 422 and 423:
Page 424 and 425:
Page 426 and 427:
Page 428 and 429:
Page 430 and 431:
Page 432 and 433:
Page 434 and 435:
Page 436 and 437:
Page 438 and 439:
Page 440 and 441:
Page 442 and 443:
Page 444 and 445:
Page 446 and 447:
Page 449 and 450:
NOU 2012: 14 449 Rapport fra 22. ju
Page 451 and 452:
en stor, godt trent og utrustet pol
Page 453 and 454:
høyblokka og regjeringskvartalet m
Page 455 and 456:
arbeidsprosesser og til å lede og
Page 457 and 458:
tid og en mindre styrke tilgjengeli
Page 459 and 460:
esponstid, responskvalitet og samsv
Page 461 and 462:
Vedlegg 1 NOU 2012: 14 461 Rapport
Page 463 and 464:
NOU 2012: 14 463 Rapport fra 22. ju
Page 465 and 466:
Vedlegg 2 Oversikten viser møter s
Page 467 and 468:
23.02.2012 Seniorrådgiver, E-tjene
Page 469 and 470:
Holgersson, Stefan og Knutsson, Joh
Page 471 and 472:
Ot.prp. nr. 7(1999 - 2000): Om lov
Page 473 and 474:
Forskrift av 6. desember 1996 nr. 1
Page 475 and 476:
Tabell 4.1 Liste over ekspertuttale
Page 477 and 478:
Tabell 5.1 Oversikt over personer s
Page 479 and 480:
Tabell 5.1 Oversikt over personer s
Page 481 and 482:
Vedlegg 6 NOU 2012: 14 481 Rapport
show all

NOU201220120014000DDDPDFS

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?