NOU201220120014000DDDPDFS

Recommendations

Info

456 NOU 2012: 14 Kapittel 19 Rapport fra 22. juli-kommisjonen somheten og for lite i de lange linjer. Tilsvarende om ledelsen av Politidirektoratet i for liten grad har tatt faglig styring gjennom å utarbeide strategier, fastsette mål og etablere systemer for kontinuerlig forbedring av politiets løpende forebyggings- og beredskapsoppgaver. Våre undersøkelser retter søkelyset mot en rekke fundamentale problemstillinger: Det er manglende samsvar mellom mål, prioriteringer, ressurser og oppgaver. Det er svært mange mål, men få knyttet til politiets operative virksomhet. Vi har sett at det er færrest på jobb når oppdragsmengden er størst. Kommisjonen har møtt en politietat som selv har pekt på utfordringer, men som i for liten grad har arbeidet med å ta styringen over det de kan styre på sitt eget organisatoriske nivå. Justis- og beredskapsdepartementet har sektoransvaret for mange av etatene som ble utfordret 22/7. Departementet er overordnet politiet, PST, NSM og DSB, og er i tillegg pålagt samordningsansvaret for departementenes arbeid med samfunnssikkerhet og beredskap. Våre undersøkelser har pekt på mangel på helhetlig styring av politietaten, en for sterk forsiktighetskultur i PST, samt store svakheter på IKT-området som viktige bakenforliggende årsaker til mye av det som gikk galt. Departementet må ta sin del av ansvaret for disse svakhetene. Etter kommisjonens syn er hovedutfordringene etter 22/7 knyttet til holdninger, kultur og lederskap. Lederskap må begynne på toppen. Vi mener derfor at landets ledelse, ved Regjeringens sikkerhetsutvalg og Kriserådet, må bruke mer tid på å forstå trussel- og risikobildet og sikre god samhandling og respons i lys av utfordringene som avtegner seg. I tillegg har kommisjonen vurdert om det også er behov for endring i arbeidsfordelingen i departementsfellesskapet, blant annet som anbefalt av Sårbarhetsutvalget. Vi har vurdert å anbefale at samordning av sikkerhets- og beredskapsoppgaver tillegges Statsministerens kontor, for å legge tilstrekkelig kraft bak oppgaven, slik modellen er i Storbritannia. Samfunnssikkerhet er imidlertid kun én blant flere andre viktige oppgaver som regjeringen må løse i fellesskap, og det er vanskelig å se at ett felt skal løftes fram på en slik måtte. Det er tette koblinger mellom politioppgavene og samfunnets generelle sikkerhet og beredskap, noe som taler for at ansvaret for politi og samordning av sikkerhet bør være organisert sammen. I årene som er gått siden Sårbarhetsutvalget foreslo å opprette et eget sikkerhetsdepartement, har Justis- og beredskapsdepartementet blitt tillagt svært mange av oppgavene som der var foreslått samlet. Kommisjonen ser at departementet allerede har et meget bredt ansvarsområde og stort oppgavetilfang. Når JD framover både skal styrke sin samordningsrolle og samtidig må løfte sitt engasjement i ledelse av sine underliggende etater vesentlig, ser vi at dette kan by på kapasitetsproblemer. Kommisjonen har ikke forutsetning for å vurdere om denne kapasitetsutfordringen kan løses internt i departementet, eller om det er nødvendig at store oppgaver bør overføres til et annet departement, men dette er en problemstilling som fortjener oppmerksomhet. Likevel er kommisjonens syn at de strukturelle organisasjonsutfordringene er mindre viktige enn utfordringene knyttet til holdninger, kultur og lederskap. Vi har sett få eksempler på at formell organisering har vært en begrensende faktor. Vi har sett mange eksempler på at ledelsen ikke har utnyttet potensialet i egen organisasjon. 19.7 Tilfeldighetenes rolle Utfallet av myndighetshåndteringen 22/7 er et resultat både av enkeltmenneskers handlinger og av forhold knyttet til organisering, ressurser og systemer. Men også tilfeldigheter – hell og uhell – spilte en rolle for hendelsesforløpet. Slik vil det alltid være i en krise: Uforutsette hendelser og tilfeldigheter vil i noen grad påvirke hvordan ting blir. Hadde bomben i regjeringskvartalet gått av bare noen timer tidligere, slik gjerningsmannen hadde planlagt, ville antakelig mange flere blitt drept og skadd. Over 600 mennesker hadde vært på jobb i regjeringskvartalet tidligere på dagen, men nesten halvparten hadde forlatt området kl. 15.25. Dersom en bombe hadde gått av utenom ferietiden, ville mange av de om lag 3100 menneskene som hadde sin arbeidsplass i regjeringskvartalet, vært i fare. Vi kan altfor godt forestille oss hvilke konsekvenser et slikt angrep kunne ha hatt, og hvilke utfordringer redningsarbeidet da ville ha stått overfor. Det at de to angrepene skjedde etter hverandre, påvirket også politiets responstid. Utrykningen mot Utøya skjedde raskere og med en større aksjonsstyrke enn hva som normalt er tilgjengelig på en fredag ettermiddag. Beredskapstroppen var allerede mobilisert i regjeringskvartalet og rykket som første politipatrulje ut da varsel kom. Under normale forhold ville de hatt lengre mobiliserings-
tid og en mindre styrke tilgjengelig. Hadde massakren på Utøya skjedd som en isolert hendelse senere samme kveld, ville færre og mindre trente mannskaper ha vært på jobb på politistasjonen på Hønefoss. Noen tilfeldigheter bidro positivt til politiaksjonen. Meget erfarne tjenestemenn ved Nordre Buskerud politidistrikt var hjemme og kunne tilkalles. Aksjonsstyrken var ankommet til det nye oppmøtestedet ved Storøya minutter før politibåten. De om bord trodde fortsatt at oppmøtestedet var ved Utøya brygge landsiden, og var på vei dit da de ble praiet. Mobilnettet var for mange det eneste velfungerende samband denne dagen, men noen uker tidligere var det alvorlig svikt i store deler av mobilnettet i østlandsområdet. I samfunnets læring er det viktig å innse at konsekvensene av angrepene ved marginalt andre omstendigheter kunne vært enda mer dramatiske enn marerittet 22/7. Samtidig var politiaksjonen på Utøya også nær ved å bli raskere. En meget stor politistyrke rykket ut fra flere distrikter, men de evnet ikke å koble ressursene – tjenestemenn, båter og oppmøtested – for en raskest mulig aksjon. Også enkelte tilfeldigheter spilte uheldig inn. Beredskapstroppen møtte for eksempel ikke innringeren som tilbød båt akkurat da de var nede på Utvika Camping. Det finnes flere eksempler på at utfallet kunne blitt et annet med litt hell. Vi nevner disse forholdene fordi det gir grunn til ettertanke omkring både sårbarhet og robusthet i beredskapen. Men la det være sagt: Profesjonelt sikkerhetsarbeid og gode holdninger bidrar i stor grad til å reduserer effekten av hell og uhell, og kommisjonens oppfatning er at de fleste observasjoner vi har gjort omkring tragedien 22/7, ikke skyldes tilfeldigheter. 19.8 Enkeltmenneskers avgjørende rolle Like sikkert som at kriser kjennetegnes av usikkerhet og uforutsigbarhet, er det at det vil bli gjort feilvurderinger og handlinger som viser seg å være uheldige. Ettertidens bedømmelse vil alltid være farget av kunnskapen om hva som faktisk ble utfallet. Midt i krisen var veivalgene og deres konsekvenser mindre tydelige. Kommisjonen har likevel valgt å beskrive også enkeltmenneskers handlinger, også på tjenestemannsnivå, der dette har vært nødvendig for å gi et riktig bilde av hendelsesforløpet. Vi forstår at NOU 2012: 14 457 Rapport fra 22. juli-kommisjonen Kapittel 19 det kan være krevende for dem det gjelder, for det er tilfeldighetenes lunefulle spill som har avgjort hvilke tjenestemenn som ble satt på store prøver 22/7 og dermed har havnet i søkelyset for kommisjonens arbeid. Vi har respekt for at det er krevende for polititjenestemenn å skulle møte samfunnets forventninger om i verste fall å måtte sette eget liv på spill for å beskytte andre. Lærdommene fra det som sviktet, må være å peke på hvordan ledelse og organisasjoner kan sette enkeltpersoners bedre i stand til å treffe riktige beslutninger under usikkerhet. Et menneskes handlinger påvirkes i stor grad av hvordan det er lagt til rette for at oppgavene faktisk kan løses på en god måte. I omgivelsenes jakt på syndebukker er det lett å glemme at mangelfulle systemer kan føre til at enkeltpersoner eksponeres for å gjøre skjebnesvangre feil. Oppmerksomheten må være på trening, opplæring, øvelser og veiledning – og valg av gode ledere. Avslutningvis trekker vi fram to forhold som kan gi grunnlag både for ettertanke og inspirasjon. Det første gjelder viktigheten av å si ifra. Det er velkjent at mange kriser kunne vært unngått eller håndtert bedre dersom individer hadde uttrykt sin uro eller engasjert seg når de oppdaget mangler eller feil. 1 I stedet for å si ifra blir de passive tilskuere, selv om de ofte har både verdifull informasjon og verdifulle perspektiver som ville bedret evnen til å forebygge eller å håndtere en krise. 22/7 er nemlig også en historie om at det var mange som visste at kritiske systemer ikke fungerte som de skulle, at tiltak ikke var iverksatt som planlagt. Ofte er det slik at i situasjoner der mange observerer samme fenomen, unnlater vi å si ifra. Der det er eksperter og autoriteter involvert, er det en ekstra tendens til at mange blir passive tilskuere. Kommisjonen mener at å si ifra om risikoer i omgivelsene er en viktig del av den enkeltes samfunnsansvar. 22/7 lærte oss med all tydelighet at årvåkenhet og engasjement kan spille en avgjørende rolle, og det viktige i at tilsynelatende små og kanskje uvesentlige detaljer eller svake signaler får tilstrekkelig oppmerksomhet tidsnok. Det andre gjelder personlig initiativ og engasjement. De frivilliges organisasjoner er en bærebjelke i norsk beredskapsarbeid. Sjelden har verdien av frivillig engasjement og enkeltpersoners initiativ vært vist tydeligere enn i minuttene etter 1 Marc Gerstein. 2008. Flirting with disasters. Why accidents are rarely accidential. Union Square Press NY/London. Gerstein benytter begrepet «passive bystanders».
Page 1 and 2:
NOU Norges offentlige utredninger 2
Page 3 and 4:
ISSN 0333-2306 ISBN 978-82-583-1148
Page 6:
Mona Abdinur Ismail Haji Ahmed Thom
Page 9 and 10:
9.6 Sentrale helsemyndigheters �
Page 11:
Del I Introduksjon
Page 14 and 15:
14 NOU 2012: 14 Kapittel 1 Rapport
Page 16 and 17:
Page 18 and 19:
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
38 NOU 2012:14 Kapittel 3 Rapport f
Page 40 and 41:
40 NOU 2012:14 Kapittel 3 Rapport f
Page 42 and 43:
42 NOU 2012:14 2012 Rapport fra 22.
Page 45 and 46:
4.1 Introduksjon Angrepene på regj
Page 47 and 48:
Figur 4.1 Terrorangrepet 9/11 i New
Page 49 and 50:
ister. 28 I 2006 vurderte imidlerti
Page 51 and 52:
Mens internasjonal terrorisme etter
Page 53 and 54:
I 2008 fastholdt PST at enkelte mil
Page 55 and 56:
En ny trend de siste ti årene er
Page 57 and 58:
tet til et terrorangrep. Etter at a
Page 59 and 60:
håndgranater og sprengstoff, samt
Page 61 and 62:
de fire selvmordsbomberne, som var
Page 63 and 64:
Figur 4.10 Jokela 7. november 2007.
Page 65 and 66:
lertid vesentlige utfordringer forb
Page 67 and 68:
5.2 Sentrale begreper I arbeidet me
Page 69 and 70:
Konsekvens Sikkerhetspolitisk krise
Page 71 and 72:
utsatte personer.» Gjennom denne h
Page 73 and 74:
enytte spaning, infiltrasjon, provo
Page 75 and 76:
ling, koordinere tiltakene samt kon
Page 77 and 78:
JDs samordningsrolle er opprettet o
Page 79:
Del III Krisehåndtering 22/7
Page 82 and 83:
Page 84 and 85:
Page 86 and 87:
Page 88 and 89:
Page 90 and 91:
Page 92 and 93:
Page 94 and 95:
Page 96 and 97:
Page 98 and 99:
Page 100 and 101:
Page 102 and 103:
Page 104 and 105:
Page 106 and 107:
Page 108 and 109:
Page 110 and 111:
Page 112 and 113:
Page 114 and 115:
Page 116 and 117:
Page 118 and 119:
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
Page 124 and 125:
Page 126 and 127:
Page 128 and 129:
Page 130 and 131:
Page 132 and 133:
Page 134 and 135:
Page 136 and 137:
Page 138 and 139:
Page 140 and 141:
Page 142 and 143:
Page 144 and 145:
Page 146 and 147:
Page 148 and 149:
Page 150 and 151:
Page 152 and 153:
Page 154 and 155:
Page 156 and 157:
Page 158 and 159:
Page 160 and 161:
Page 162 and 163:
Page 164 and 165:
Page 166 and 167:
Page 168 and 169:
Page 170 and 171:
Page 172 and 173:
Page 174 and 175:
Page 176 and 177:
Page 178 and 179:
Page 180 and 181:
Page 182 and 183:
Page 184 and 185:
Page 186 and 187:
Page 188 and 189:
Page 190 and 191:
Page 192 and 193:
Page 194 and 195:
Page 196 and 197:
Page 198 and 199:
Page 200 and 201:
Page 202 and 203:
Page 204 and 205:
Page 206 and 207:
Page 208 and 209:
Page 210 and 211:
210 NOU 2012: 14 Kapittel 10 Rappor
Page 212 and 213:
Page 214 and 215:
Page 216 and 217:
Page 218 and 219:
Page 220 and 221:
Page 222 and 223:
Page 224 and 225:
Page 226 and 227:
Page 228 and 229:
Page 230 and 231:
Page 232 and 233:
Page 234 and 235:
Page 236 and 237:
Page 238 and 239:
Page 240 and 241:
Page 242 and 243:
Page 244 and 245:
Page 246 and 247:
Page 248 and 249:
Page 250 and 251:
Page 252 and 253:
Page 254 and 255:
Page 256 and 257:
Page 258 and 259:
Page 260 and 261:
260 NOU 2012:14 Kapittel 11 Rapport
Page 262 and 263:
Page 264 and 265:
Page 266 and 267:
Page 268 and 269:
Page 270 and 271:
Page 272 and 273:
Page 274 and 275:
Page 276 and 277:
Page 278 and 279:
Page 280 and 281:
Page 282 and 283:
Page 284 and 285:
Page 286 and 287:
Page 288 and 289:
288 NOU 2012:14 2012 Rapport fra 22
Page 290 and 291:
Page 292 and 293:
Page 294 and 295:
Page 296 and 297:
Page 298 and 299:
Page 300 and 301:
Page 302 and 303:
Page 304 and 305:
Page 306 and 307:
Page 308 and 309:
Page 310 and 311:
Page 312 and 313:
Page 314 and 315:
Page 316 and 317:
Page 318 and 319:
Page 320 and 321:
Page 322 and 323:
Page 324 and 325:
Page 326 and 327:
Page 328 and 329:
Page 330 and 331:
Page 332 and 333:
Page 334 and 335:
Page 336 and 337:
Page 338 and 339:
Page 340 and 341:
340 NOU 2012:14 2012 Rapport fra 22
Page 342 and 343:
Page 344 and 345:
Page 346 and 347:
Page 348 and 349:
Page 350 and 351:
Page 352 and 353:
Page 354 and 355:
Page 356 and 357:
Page 358 and 359:
Page 360 and 361:
Page 362 and 363:
Page 364 and 365:
Page 366 and 367:
Page 368 and 369:
Page 370 and 371:
Page 372 and 373:
Page 374 and 375:
Page 376 and 377:
Page 378 and 379:
Page 380 and 381:
Page 382 and 383:
Page 384 and 385:
Page 386 and 387:
Page 388 and 389:
Page 390 and 391:
Page 392 and 393:
Page 394 and 395:
Page 396 and 397:
Page 398 and 399:
Page 400 and 401:
Page 402 and 403:
Page 404 and 405:
Page 406 and 407: 406 NOU 2012: 14 Kapittel 17 Rappor
Page 449 and 450: NOU 2012: 14 449 Rapport fra 22. ju
Page 451 and 452: en stor, godt trent og utrustet pol
Page 453 and 454: høyblokka og regjeringskvartalet m
Page 455: arbeidsprosesser og til å lede og
Page 459 and 460: esponstid, responskvalitet og samsv
Page 461 and 462: Vedlegg 1 NOU 2012: 14 461 Rapport
Page 463 and 464: NOU 2012: 14 463 Rapport fra 22. ju
Page 465 and 466: Vedlegg 2 Oversikten viser møter s
Page 467 and 468: 23.02.2012 Seniorrådgiver, E-tjene
Page 469 and 470: Holgersson, Stefan og Knutsson, Joh
Page 471 and 472: Ot.prp. nr. 7(1999 - 2000): Om lov
Page 473 and 474: Forskrift av 6. desember 1996 nr. 1
Page 475 and 476: Tabell 4.1 Liste over ekspertuttale
Page 477 and 478: Tabell 5.1 Oversikt over personer s
Page 479 and 480: Tabell 5.1 Oversikt over personer s
Page 481 and 482: Vedlegg 6 NOU 2012: 14 481 Rapport
show all

NOU201220120014000DDDPDFS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?