Jahresgutachten 2000/01 - Sachverständigenrat zur Begutachtung ...

Deutscher Bundestag – 14. Wahlperiode – 243 – Drucksache 14/4792
kassenärztlichen Honorarsystems haben ergeben,
dass Anreize bestehen, Einzelleistungen effizient zu
produzieren, aber die zum Behandlungserfolg
erforderlichen Einzelleistungen nicht kostenminimierend,
sondern nach dem höheren Kosten(über)-
deckungsgrad zu kombinieren. Eine solche
Tendenz zu einer angebotsseitig induzierten Nachfrageausweitung
dürfte umso ausgeprägter sein, je
höher die Ärztedichte und damit die Konkurrenz um
die Patienten sind und je freier ein Arzt in der Wahl
der Diagnoseverfahren und der Therapie ist.
– Ein exzessives Angebotsverhalten wird dadurch erleichtert,
dass eine Kontrolle der tatsächlich erbrachten
Leistungen und damit auch eine Evaluierung
von Behandlungsqualität und -ergebnissen
derzeit nur begrenzt möglich ist. Die zum Beispiel
von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaft oder der
Zentralstelle der deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung
in der Medizin entwickelten (Behandlungs-)Leitlinien
– dies sind Aussagen mit
Empfehlungscharakter auf der Basis des aktuellen
Wissens – haben keinerlei Verbindlichkeit und werden
zudem von der Mehrzahl der Ärzte als Eingriffe
in die freie Ausübung ihres Berufes abgelehnt.
– Ein exzessives Nachfrageverhalten, welches unter
den gegebenen Umständen individuell rational ist,
aber gesamtwirtschaftlich eine Fehlentwicklung
darstellt, wird begünstigt durch die derzeitige Intransparenz
hinsichtlich der tatsächlichen Höhe und
der Verteilung der so verursachten Kosten. Denn
der Kassenpatient weiß typischerweise nicht, welche
Leistungen er in Anspruch genommen hat, da er
diese nicht quittieren muss oder kann, was diese
Leistungen kosten, da das Sachleistungsprinzip dominiert,
wie sich diese Kosten zusammensetzen
und über wen sie abgerechnet und bezahlt werden.
– Die für den Patienten kostenlose und uneingeschränkt
freie Arztwahl – auch für Fachärzte – führt
zu gesundheitsspezifisch vielfach irrelevanten kostenträchtigen
Mehrfachuntersuchungen und auch
zu nicht abgestimmten Parallelbehandlungen.
Deutschland ist der einzige moderne Industriestaat
mit einer freien Wahl auch von Fachärzten durch
den Versicherten. Hier gibt es keine etablierte der
fachärztlichen Behandlung vorgelagerte Gatekeeper-Institution.
Als eine Art Lotse fungierend würde
der Hausarzt nicht nur als behandelnder Arzt tätig
werden, sondern hätte darüber hinaus auch die
Funktion, wenn ein Krankheitsverdacht oder
Krankheitsbefund jenseits seines Kompetenzbereichs
liegt, seinen Patienten zu den Fachärzten zu
führen, die Kette der zur Heilung erforderlichen
medizinischen Leistungen zu koordinieren und zudem
alle Behandlungen und Befunde zu registrieren
und zu sammeln. Die im internationalen Vergleich
einmalig hohe Anzahl niedergelassener Fachärzte
in Deutschland ist Indiz und Folge dieser fehlenden
Gatekeeper-Institution. Eine steigende Kapitalintensität
der eingesetzten Medizintechnik in den
Arztpraxen und die damit verbundenen Kapazitätsauslastungszwänge
erhöhen – zumal bei steigender
Ärztedichte – die Wahrscheinlichkeit von Paralleldiagnosen
und -therapien. Als Beleg dafür kann angesehen
werden, dass im Ausschuss für Qualitätssicherung
der Deutschen Röntgengesellschaft auf der
Jahrestagung 1999 die Ansicht vertreten wurde,
etwa die Hälfte aller Röntgenuntersuchungen sei
überflüssig.
474. Auch die institutionelle Ebene, auf der über die
Verteilung des Beitragsaufkommens auf die verschiedenen
Anbieter von Gesundheitsleistungen entschieden
wird, weist zahlreiche effizienzfeindliche, korporatistische
Verkrustungen und Organisationsmängel
auf:
– Die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen
und ihr Zusammenschluss auf Bundesebene sind
die Selbstverwaltungsorganisationen der niedergelassenen
Ärzte. Diese Kassenärztlichen Vereinigungen
führen die Honorarverhandlungen mit den
Krankenkassen beziehungsweise mit deren Verbänden;
ihnen obliegt der Gewährleistungsauftrag, das
heißt die Kontrolle der Honorarabrechnungen ihrer
Mitglieder sowie die Anweisung der Vergütungen
an die bei ihnen organisierten Ärzte. Hinsichtlich
des Einkommens ihrer Mitglieder haben die Kassenärztlichen
Vereinigungen einen außerordentlich
großen Einfluss, denn sie handeln nicht nur mit den
Krankenkassen die Gesamtvergütung der bei ihnen
organisierten Ärzte aus, sondern bestimmen auch
für ihre Gebiete die Honorarverteilungsmaßstäbe,
nach denen das ausgehandelte Gesamthonorar auf
die verschiedenen Disziplinen und Ärzte verteilt
wird. Die Folge dieser gleichermaßen zu internen
Verteilungskonflikten wie aber auch zur Stärkung
der Vertretungsmacht gegenüber den Krankenkassen
führenden Verhandlungs- und Honorarverteilungskompetenz
sind regional stark streuende
Punktwerte für die gleiche ärztliche Einzelleistung
und damit regional deutlich differierende Ärzteeinkommen
bei gleichen Punktzahlen. Über die Zulassung
eines Arztes als Kassenarzt entscheiden zwar
formal die von Vertretern der Krankenkassen und
der Kassenärztlichen Vereinigungen paritätisch besetzten
Zulassungsausschüsse, de facto aber die
Kassenärztlichen Vereinigungen. Bei diesen Institutionen
liegen somit die Kapazitätssteuerung wie
auch der Sicherstellungsauftrag, das heißt die Verantwortung
für eine flächendeckende ambulante
Versorgung. Die 23 Kassenärztlichen Vereinigungen,
in denen im Jahre 1999 etwa 113 000 Kassenärzte
Zwangsmitglieder waren, stellen Regionalkartelle
dar, denn nur sie können mit den
Krankenkassen Verträge hinsichtlich der Vergütung
ihrer Mitglieder abschließen. Der Sicherstellungsauftrag
und der Umstand, dass es den Krankenkassen
bis zum „GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000“
– außerhalb von begrenzten Modellversuchen und