Jahresgutachten 2000/01 - Sachverständigenrat zur Begutachtung ...

Deutscher Bundestag – 14. Wahlperiode – 249 – Drucksache 14/4792
Die Erfahrungen der Schweiz verdeutlichen, dass selbst umfassende und ehrgeizige Reformen weder zu unmittelbaren
noch sicher prognostizierbaren Kostenersparnissen führen; eine stärker äquivalenzorientierte Finanzierung, so
wünschenswert sie aus Effizienzgründen sein mag, löst nicht die dem Gesundheitssystem inhärenten Anreiz- und
Informationsprobleme. Diese Erkenntnis und die Suche nach weiteren Reformschritten macht deutlich, dass eine
Reduzierung derartiger Ineffizienzen nur mittels eines graduellen Reformprozesses erreicht werden kann. Schrittweise
Reformen werden einfacher, wenn die ordnungspolitische Grundausrichtung feststeht. Dies gilt insbesondere
für das nicht nur in Deutschland von Partikularinteressen dominierte Gesundheitswesen. Reformerfahrungen
eines Landes lassen sich nicht blaupausenartig auf andere Länder übertragen. Das Schweizer Beispiel zeigt jedoch,
dass in der Gesundheitspolitik ambitionierte wettbewerbsorientierte Weichenstellungen möglich sind.
Reformkonzeption II: Systemevolution
479. Wenn – wie es den Anschein hat – die Politik den
Weg zu einer letztlich privaten Pflichtversicherung für
alle nicht gehen will und auch noch ungelöste Probleme
einer Umsetzung einer solchen Konzeption entgegenstehen,
ist nach Wegen zu suchen, wie durch Adjustierungen
des derzeitigen Systems, im Sinne einer
evolutorischen Weiterentwicklung, die beschriebenen
Fehlanreize und Schwächen gleichermaßen im Interesse
einer Senkung der Arbeitskosten und vor allem
einer effizienten medizinischen Versorgung beseitigt
werden können.
Unstrittig ist, dass jede Reform, die diesen Zielen folgt,
mehr Eigenverantwortung und Kostenbewusstsein von
den Versicherten abfordert und auch eine Neuordnung
der solidarisch finanzierten Leistungen verlangt. Im
Vergleich zu einem paradigmatischen Systemwechsel
kann eine evolutorische, wettbewerbsorientierte Weiterentwicklung
des derzeitigen Systems in Schritten
vorgenommen werden und überfordert damit nicht die
Akteure. Eine Reform in kleinen Schritten muss kein
Nachteil sein, wenn alle Schritte in die gleiche Richtung
gehen. Die im Folgenden genannten Maßnahmen
stellen solche Reformschritte dar.
Begrenzung des Leistungskatalogs
480. Mit Nachdruck ist darauf hinzuweisen, dass der
Versuch einer Unterscheidung in Grund- und Wahlleistungen
nicht darauf abzielt, die Inanspruchnahme von
ärztlichen Leistungen zu reduzieren. Vielmehr geht es
darum, den solidarisch finanzierten Schutz auf solche
Erkrankungen zu konzentrieren, deren erfolgreiche Behandlung
die ökonomische Belastbarkeit eines Versicherten
übersteigen, die Absicherung von Krankheiten
mit geringen Einkommensrisiken oder gesundheitlich
nicht gravierenden Folgen oder von medizinischen
Leistungen mit Konsumcharakter dagegen der Eigenvorsorge
anheim zu stellen.
Hinsichtlich der Beeinträchtigungen, derentwegen die
Versicherten einen Arzt aufsuchen und hinsichtlich des
Krankheitspanoramas ist der Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenkassen gegenwärtig im Grundsatz
offen, abgesehen von einigen wenigen expliziten Ausschlüssen
(zum Beispiel im Bereich der Reproduktionsmedizin).
Neue diagnostische und therapeutische
Maßnahmen stellen grundsätzlich Regelleistungen dar,
sofern für diese – für den Bereich der ambulanten Versorgung
– eine positive Empfehlung durch die Bundesausschüsse
der Ärzte und Krankenkassen oder – für
den Bereich der stationären Versorgung – kein negatives
Votum vom Bundesausschuss für Krankenhäuser
vorliegt. Innerhalb dieses weiten Rahmens gibt es
keine Leistungsbegrenzung, und es gibt keine inhaltliche
Konkretisierung dessen, was in § 2 Absatz 4, § 12
oder § 70 SGB V mit „ausreichend“, „bedarfsgerecht“,
„zweckmäßig“, „wirksam“ und „human“ beschrieben
wird.
Die Forderung nach einer Aufspaltung dieses offenen
Leistungsangebots in solidarisch abgesicherte „Grundleistungen“
und gegebenenfalls privat abzusichernde
„Wahlleistungen“ ist ebenso verbreitet, wie es schwierig
ist, – ohne eine Erhöhung der Morbiditätsrisiken –
einen solchen Grundleistungskatalog zu erstellen. Erfolg
versprechender als eine explizite Auflistung der
Kernleistungen dürfte es sein, bei einem im Grundsatz
offenen Angebot zu bleiben und über eine Negativliste
die Ausnahmen zu erweitern. In der Diskussion sind
beispielsweise Maßnahmen, die die individuellen Alterungsprozesse
bremsen sollen, kosmetische Eingriffe,
bestimmte Psychotherapieformen oder auch Zahnersatz.
Insbesondere sollte – da dies nach Angaben
führender medizinischer Fachvertreter möglich ist –
der Katalog der bereits jetzt ausgenommenen Trivialerkrankungen,
also kurzfristige Erkrankungen mit regelmäßiger
Spontanheilung, erweitert werden.
Kostenrelevanter als eine solche Abschichtung von
Krankheitsbildern dürfte eine Auflistung der Diagnose-
und Therapieformen sowie der verordneten Medikamente
sein. Mit Blick auf Praxis und Erfahrungen
im Ausland bieten sich hier Behandlungsleitlinien
an, die aufgrund einer evidenzbasierten Medizin
entwickelt wurden. In vorbildlicher Weise wird dies in
den Niederlanden praktiziert. Dort therapieren die
Hausärzte auf der Grundlage von nur etwa 70 auch für
den Laien verständlich formulierten Behandlungsempfehlungen.