Jahresgutachten 2000/01 - Sachverständigenrat zur Begutachtung ...

Drucksache 14/4792 – 252 – Deutscher Bundestag – 14. Wahlperiode
Soweit die beitragsfreie Mitversicherung von nicht erwerbstätigen
Angehörigen als Teil des Familienlastenbeziehungsweise
-leistungsausgleichs angesehen wird,
durch den die Kassen im Jahre 1997 mit schätzungsweise
60 Mrd DM belastet wurden, ist es ebenfalls nur
konsequent, diese Leistungen aus den allgemeinen
Steuermitteln zu finanzieren und nicht nur aus den
Lohneinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze.
Soweit man dagegen die Mitversicherung von nichterwerbstätigen
Angehörigen nicht als eine versicherungsfremde
Leistung betrachtet, sondern als eine sozialversicherungstypische
Leistung, – wie dies bei den
Hinterbliebenenrenten der Fall ist – gibt es keinen
überzeugenden Grund, für nicht berufstätige kinderlose
Ehefrauen einen Beitrag zu erheben. Denn bei einer
nach dem Leistungsfähigkeitsprinzip finanzierten
Versicherung verbietet es sich, bei fehlender Leistungsfähigkeit,
das heißt fehlendem Lohn- beziehungsweise
Erwerbseinkommen eines Mitglieds, von diesem
Beiträge zu verlangen. Denkbar wäre allerdings, das
steuerliche Splittingprinzip auf die Beitragsfinanzierung
zu übertragen. Beitragsbemessungsgrundlage
wäre das hälftige Bruttolohneinkommen oder Bruttoeinkommen,
von dem dann bis zur Beitragsbemessungsgrenze
die Beiträge erhoben werden. In diesem
Falle würde das Beitragsaufkommen immer steigen, da
bei Haushalten mit einem Gutverdiener zumindest
Teile von dessen über der Beitragsbemessungsgrenze
liegenden und derzeit beitragsfreien Einkommen mit
Krankenkassenbeiträgen des Ehepartners belegt würden.
Der Preis für ein solches Vorgehen wäre – da die
Arbeitgeberanteile davon unberührt blieben – ein Abrücken
von der paritätischen Finanzierung, von möglichen
Inkassoproblemen abgesehen.
Verringerung der nicht präventiven Arztbesuche
485. Ein Kennzeichen des deutschen Systems ist eine
außerordentlich hohe Kontaktquote zwischen Patienten
und Ambulanzärzten. Es ist bemerkenswert, dass
ausweislich einer – allerdings bereits im Jahre 1989
durchgeführten – Studie 18 vH der ambulanten Patienten
ihre Befindlichkeitsstörungen, die sie zum
Arztbesuch veranlassten, als „geringfügig“ einstuften,
während die behandelnden Ärzte sogar fast 30 vH dieser
Gesundheitsstörungen als „geringfügig“ ansahen.
Dies kann als ein Indiz für ein kostensteigerndes medizinisch
wenig begründetes Nachfrageverhalten gelten.
Zur Schärfung der Eigenverantwortlichkeit für die
durch einen Arztkontakt ausgelösten Kosten werden
Selbstbehalte oder eine Beitragsrückgewähr diskutiert
und auch empfohlen. Studien im Rahmen gesetzlicher
Krankenkassen, in denen die Verhaltensbeeinflussung
durch Selbstbehalte oder Beitragsrückgewähr untersucht
wurden, zeigen allerdings, dass Selbstbeteiligungen
mehr zu einem zusätzlichen Finanzierungsinstrument
wurden und weniger als Steuerungsinstrument
wirkten. Eine Beitragsrückgewähr war ebenfalls nicht
mit den erwarteten nachfragedämpfenden Wirkungen
verbunden, wurde aber von den Kassen zur Werbung
„guter Risiken“ eingesetzt.
Gleichwohl erachtet der Sachverständigenrat es als sinnvoll,
über ökonomische Anreize das Kostenbewusstsein
der Versicherten bei ihrer Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
zu erhöhen. Einen gangbaren Weg sehen
wir in einer Praxisgebühr, die bei jeder Erkrankung
für den Erstbesuch einer ambulanten Praxis zu erheben
wäre. Dies auch, um so durch Erstkontakte ermöglichten
angebotsseitigen Nachfrageausweitungen zu begegnen.
Von dieser Praxisgebühr, die allerdings nicht den Ärzten,
sondern den Krankenkassen zufließen sollte,
wären chronisch Kranke, Verunfallte und Kinder auszunehmen.
Und ebenfalls sollte die Inanspruchnahme
von präventiven Untersuchungsangeboten nicht mit einer
solchen Gebühr belegt werden. Wir erwarten, dass
so einerseits die Anzahl der Arztbesuche aufgrund nur
geringfügiger Beeinträchtigungen zurückgeht und andererseits
die Selbstbehandlung von Bagatellerkrankungen
selbstverständlicher wird.
Eine flankierende Maßnahme zur Reduzierung der
nicht präventiven Arztkontakte könnte eine generelle
Zulässigkeit von Krankmeldungen durch die Betroffenen
selbst sein. Um die damit verbundenen Missbrauchsmöglichkeiten
zu begrenzen, wäre es dann aber
wohl notwendig, diese Möglichkeit mit einer Zeitkontenregelung
oder mit Karenztagen zu kombinieren.
Zweifelhaft ist, ob der im Zusammenhang mit einer nachfragedämpfenden
Erhöhung des Kostenbewusstseins der Versicherten
oft geforderte generelle Übergang vom Sachleistungsprinzip
zum Erstattungsprinzip bereits auf absehbare
Zeit zu der erwarteten Kosteneinsparung führt. Diese Zweifel
begründen sich zum einen in dem Umstand, dass die gesetzlichen
Krankenkassen zurzeit – auch aus Datenschutzgründen
– keine Einzelkonten führen und damit erst nach
beachtlichen Organisationsaufwendungen zum Erstattungsprinzip
übergehen könnten. Ferner ist zu bedenken, dass eine
Abkehr vom Sachleistungsprinzip unter dem Regime einer
Budgetierungspolitik zu einer Sprengung des bisherigen Finanzierungsrahmens
über angebotsseitige Nachfrageausweitungen
insbesondere im ambulanten Bereich führen
dürfte. Denn die ärztlichen Honorare können nur dann
budgetiert werden, wenn diese aus dem limitierten und entsprechend
der jeweiligen Honorarverteilungsmaßstäbe aufgeteilten
Honorarrahmen der einzelnen Kassenärztlichen
Vereinigungen angewiesen werden. Bei einer Vorfinanzierung
der ärztlichen Honorare durch die Versicherten wäre
eine solche Begrenzung nicht möglich.
Kopf- und Fallpauschalen statt Einzelleistungsvergütungen
486. Während durch die „GKV-Gesundheitsreform
2000“ für den Krankenhausbereich das zu einer
Streckung der Verweildauer anreizende Pflegesatzsystem
durch die Erstattung von Fallpauschalen ersetzt
und dadurch ein ökonomisch richtiger Anreiz zu einer
möglichst wirtschaftlichen stationären Behandlung