Jahresgutachten 2000/01 - Sachverständigenrat zur Begutachtung ...

Deutscher Bundestag – 14. Wahlperiode – 253 – Drucksache 14/4792
erzeugt werden soll, basiert die Vergütung im ambulanten
Bereich unverändert auf der Einzelleistungshonorierung.
Da bei diesem Honorierungssystem eine
Einkommenssteigerung der Praxisinhaber insbesondere
über Leistungsausweitungen möglich ist, konfligiert
es mit dem Ziel einer wirksamen kostenminimierenden
Behandlung der Patienten. Weit kompatibler
mit dem Effizienzziel wäre – analog zum Krankenhausbereich
– eine Regelung, von der Anreize zu einer
schnellen kostengünstigen Therapierung ausgehen und
eben nicht zu einer Maximierung zwar möglicher, aber
unter Umständen medizinisch nicht notwendiger Einzelleistungen.
In den Vereinigten Staaten hat man gute
Erfahrungen gemacht, die Hausärzte auf der Basis von
Kopfpauschalen, ergänzt um einen geringen Anteil an
Einzelleistungshonorierung für Leistungen im Übergangsbereich
zur fachärztlichen Versorgung, zu honorieren
und die Fachärzte auf der Basis von Fallpauschalen,
ebenfalls ergänzt um einen geringen Anteil an
Einzelleistungshonoraren für besonderen Aufwand.
Ausbau der integrierten Versorgung
487. Zurzeit stehen sektorale Budgets, unterschiedliche
Abrechnungsmodalitäten und Organisationsstrukturen
einer effizienten Einkaufspolitik der Krankenkassen
gegenüber den Leistungserbringern, und damit
einer effizienten Mittelallokation, entgegen mit der
Folge eines durch unzureichende Kooperation und Integration
der medizinischen Versorgungsbereiche unausgeschöpften
Einsparpotentials; vor einigen Jahren
wurde dieses auf bis zu 25 Mrd DM pro Jahr geschätzt.
Angesichts dieses Befundes ist es als ein Fortschritt
zu werten, dass mit den neuen Bestimmungen des
§ 140a ff. SGB V den Kassen verbesserte Möglichkeiten
eröffnet werden, die Fehlanreize der sektoralen
Budgetierung durch integrierte Versorgungssysteme
zu überwinden. Die neu geschaffenen gesetzlichen
Grundlagen erscheinen uns als eine notwendige Bedingung,
um zu Budgetgrenzen überschreitenden sowohl
kostengünstigeren wie medizinisch effizienteren integrierten
Versorgungsnetzen zu kommen.
Hinreichend sind diese gesetzlichen Grundlagen aber
solange nicht, als von den Krankenkassen für ihre Versicherten
keinerlei ökonomische Anreize gesetzt werden
– zum Beispiel über Hausarzt- oder Netzarzttarife
–, auf das Recht der freien Arztwahl zu verzichten
und sich von einem „Lotsenarzt“, dem Gatekeeper eines
integrierten Versorgungsnetzes, durch die die sektoralen
Budgets übergreifende Behandlungskette
führen lassen. Eine zweite Bedingung ist, dass den in
den Versorgungsnetzen tätigen Leistungserbringern ein
Teil der von den Kassen erwarteten Effizienzgewinne
zukommt, denn das Geld muss den besseren Leistungen
folgen. Schließlich und endlich muss verhindert
werden, dass in den erforderlichen Rahmenabkommen
zwischen Kassen(verbänden) und Kassenärztlichen
Vereinigungen diesen ein Beitrittsrecht zu diesen Netzen
eingeräumt wird. Denn die Idee des Gesetzgebers
besteht darin, die Kassenärztlichen Vereinigungen aus
der integrierten Versorgung herauszuhalten. Wenn die
Krankenkassen den Kassenärztlichen Vereinigungen in
Rahmenvereinbarungen ein Vetorecht oder eine Beitrittsrechtsmöglichkeit
einräumen würden, bliebe der
gesetzliche Rahmen eine gut gemeinte, aber nicht
wirksame Rechtsgrundlage.
Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
488. So notwendig und unverzichtbar ein Risikostrukturausgleich
ist, um einen gesamtwirtschaftlich
effizienten Wettbewerb zwischen den Kassen zu ermöglichen,
so ernüchternd sind die Erfahrungen seit
dem Jahre 1994 (Ziffer 474).
Trotz dieses Ausgleichs haben die Kassen immer noch
nur ein geringes Interesse an kostensenkenden Innovationen
zum Beispiel in der Betreuung chronisch Kranker;
sie sind nach wie vor weit stärker daran interessiert,
möglichst viele „gute Risiken“ – wie gesunde
Alte – zu versichern. Der Grund dafür ist, dass bei der
Ermittlung des Beitragsbedarfs einer Kasse von den
tatsächlichen Durchschnittskosten zum Beispiel der
versicherten Alten oder Invaliden ausgegangen wird
und zur Feststellung dieses Bedarfs nicht die tatsächlichen
Morbiditätsrisiken zugrunde gelegt werden. Darauf
wurde auch jüngst in einem im Auftrage des Bundesministeriums
für Gesundheit erstellten Gutachten
hingewiesen. Dem Sachverständigenrat erscheint es
daher geboten, den gegenwärtig auf einer indirekten
Morbiditätsmessung anhand der groben Merkmale Invalidität,
Geschlecht und Alter basierenden Risikostrukturausgleich
durch einen auf direkten Morbiditätsrisiken
basierenden Ausgleich zu ersetzen. Dies
erscheint uns als der konzeptionell richtige Weg.
Will man diesen Weg, der keineswegs zu einer Ausdehnung
des Ausgleichsvolumens führen muss, wegen
des damit verbundenen höheren Verwaltungsaufwands
und einer höheren Manipulationsanfälligkeit nicht gehen,
sollte ein verpflichtender, von den Kassen zu finanzierender
Hochrisikopool eingerichtet werden, in
dem die besonders kostenintensiven Fälle aller beteiligten
Kassen zusammengefasst werden. Die Finanzierung
übernehmen die Kassen. Eine Erhöhung des gesamten
Ausgleichsvolumens sollte auch damit nicht
verbunden sein. Wohl aber würden die Anreize zu einer
auf eine Risikoselektion ausgerichteten Politik der
Kassen deutlich reduziert. Wenn die Kassen – wie es in
den Niederlanden erwogen wird – die Hochrisikofälle
nicht nach tatsächlichen, sondern prospektivisch, nach
dem Erwartungswert der Ausgaben bestimmen würden,
könnte mit einer weiteren Verringerung falscher
Selektionsanreize gerechnet werden. Je weniger attraktiv
eine Risikoselektion hinsichtlich möglicher damit
verbundener Beitragssenkungen ist, desto größer ist
die Wahrscheinlichkeit, dass es beispielsweise über