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„Psychoedukation Angst bei stationären Patienten - PAsta“ - OPUS ...

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P21<br />

Allg<br />

Fra<br />

Datum:<br />

__ __. __ __. __ __ __ __<br />

Allgemeine Fragen<br />

Geschlecht<br />

Code (1.Buchstabe Vor- und Nachname, Geburtsjahr)<br />

männlich<br />

weiblich<br />

Alter _____ Jahre<br />

Größe _____ cm<br />

Gewicht _____ kg<br />

Familienstand<br />

Kinder<br />

Wohnform<br />

Schulabschluss<br />

Absolvierte Schuljahre _____ Jahre<br />

Dauer der Ausbildung (Studium,<br />

Berufsschule, Lehre etc.)<br />

Derzeitiger Berufsstand<br />

Hatten Sie bereits einmal eine<br />

Psychotherapie?<br />

__ __ - __ __ __ __<br />

ledig<br />

verheiratet/ feste Partnerschaft<br />

geschieden<br />

verwitwet<br />

ja Anzahl: ___________<br />

nein<br />

alleine<br />

mit einem (Ehe-)Partner<br />

mit Familie/Angehörigen<br />

in einem Wohn- oder Pflegeheim<br />

sonstiges: ___________________________<br />

kein Abschluss<br />

Hauptschulabschluss<br />

Mittlere Reife<br />

Fachabitur<br />

Abitur<br />

sonstiges: __________________________<br />

_____ Jahre<br />

nicht berufstätig<br />

bis 10 Stunden/Woche berufstätig<br />

bis 30 Stunden/Woche berufstätig<br />

bis 42 Stunden/Woche berufstätig<br />

über 42 Stunden/Woche berufstätig<br />

Hausfrau/-mann<br />

Altersberentet<br />

wegen Erwerbs- od Berufsunfähigkeit berentet<br />

ar<strong>bei</strong>tslos<br />

Schule/Ausbildung/ Studium<br />

sonstiges: ___________________________<br />

keine<br />

Einzeltherapie<br />

Gruppentherapie<br />

sowohl als auch<br />

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