Handboek MKG-codering

Het begrip « na onderzoek » veronderstelt dat het hele dossier - alle specialiteiten samen - wordt geraadpleegd.Soms kan de klacht die aan de basis ligt van de reden voor de opname worden verklaard door een anderspecialisme dan het eerste.Voorbeeld C 3:Een patiënt wordt opgenomen op neurologie voor nader onderzoek als gevolg van een kort bewustzijnverlies.Uiteindelijk bevestigt de cardioloog na analyse van de holter dat de syncopes te wijten zijn aaneen complete atrioventriculaire block. Daarom moet de code 426.0 worden gebruikt (atrioventricularblock, complete) als HD.Voorbeeld C 4:Een patiënt zonder hartantecedenten wordt opgenomen wegens onstabiele angor en er wordt een percutaneangioplastie gedaan om een vernauwing door arteriosclerose van een kransslagader te verwijderen.In dit geval is de arteriosclerose van de kransslagader de hoofddiagnose omdat de analyse eropwijst dat dit de onderliggende oorzaak is van de angor en de reden voor de hospitalisatie. De hoofddiagnoseis 414.01 (coronary atherosclerosis of native coronary artery).De hoofddiagnose is de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie motiveert. Er dient echter een opmerkingte worden gemaakt voor de opname vanuit de spoeddienst. In de meeste gevallen is de hoofddiagnosede diagnose die werd gesteld als gevolg van de klacht die leidde tot de consultatie op spoedgevallen.Dit is echter niet altijd zo en het gebeurt dat een nieuwe diagnose wordt gesteld die de hospitalisatiemotiveert op het einde van de consultatie op spoedgevallen, en dan vormt deze nieuwe diagnosede hoofddiagnose.Deze problematiek kan worden geïllustreerd aan de hand van de volgende voorbeelden.Voorbeeld C 5:Een patiënt komt naar de spoeddienst met koorts en oorpijn, de diagnose van acute middenoorontstekingwordt gesteld. De aandoening vereist geen hospitalisatie. Er worden antibiotica voorgeschreven dievia orale weg moeten worden ingenomen. Bij klinisch onderzoek merkt de arts echter een kloppendemassa ter hoogte van de buik en hij vermoedt een aneurysma van de aorta. De urgentiearts bepaalt totslot in zijn spoednota dat de hospitalisatie wordt gemotiveerd door de noodzaak om dit aneurysma verderte onderzoeken. De patiënt wordt gehospitaliseerd op de dienst vasculaire chirurgie. De hoofddiagnoseluidt aneurysma van de abdominale aorta.De code 441.4 wordt gebruikt (Abdominal aneurysm without mention of rupture).Voorbeeld C 6:Een patiënt komt naar de spoeddienst met koorts en oorpijn, de diagnose van acute middenoorontstekingwordt gesteld. De aandoening vereist de intraveneuze toediening van antibiotica en dus hospitalisatie.Naast deze aandoening wordt de aandacht van de arts getrokken op een kloppende massa terhoogte van de buik. De urgentiearts bepaalt tot slot in zijn nota dat de hospitalisatie wordt gemotiveerddoor de otitis, maar dat het advies van de chirurg vereist is voor de abdominale massa om een aneurysmauit te sluiten. De patiënt wordt gehospitaliseerd op een KNO-dienst.De hoofddiagnose is acute middenoorontsteking 382.9 (unspecified otitis media).De omstandigheden waarin de patiënt wordt gehospitaliseerd bepalen steeds de keuze van de hoofddiagnose.Het belang van een volledige en consistente documentatie van het medisch dossier mag nietworden onderschat. Zonder dergelijke documenten is het moeilijk of zelfs onmogelijk om alle codeerregelstoe te passen.Handboek ICD-9-CM Codering2007/2008 officiële versie16