Handboek MKG-codering

Deze factoren zijn op zich expliciet, behalve de eerste. De klinische evaluatie betekent dat de arts erzich van bewust is dat er een probleem is en dat hij dit evalueert aan de hand van tests, van consultatiesen dat hij zorg draagt voor de toestand van de patiënt. In de meeste gevallen zal de patiënt die eenklinische evaluatie onderging, voldoen aan minstens één van de andere criteria. Hierbij moet wordenopgemerkt dat het klinische onderzoek alleen - met name het routineonderzoek dat wordt uitgevoerdtijdens elke hospitalisatie - geen klinische evaluatie betekent.Er is geen specifieke volgorde vereist voor de opeenvolging van de nevendiagnoses.De vraag naar de relevantie van een diagnose is vaak aan de orde tijdens het codeerwerk. Dit relevantiebegripis immers vaag en men kan de codeerders niet vragen te beoordelen of een pathologie die oudof chronisch is nog gevolgen heeft voor de patiënt. Ingeval van twijfel moet de arts worden geraadpleegd.De regels voor het coderen van de nevendiagnoses en de voorbeelden moeten grondig worden gelezenom te begrijpen welke redenering wordt gebruikt bij de keuze van de te vermelden nevendiagnoses:1. Vroegere pathologieën die worden vermeld als diagnoseSoms neemt de arts in zijn conclusies oude informatie of toestanden op die het resultaat zijn vanchirurgische ingrepen die werden uitgevoerd tijdens een vroegere hospitalisatie en die geen invloedhebben op de huidige hospitalisatie. Dergelijke pathologieën hoeven niet te worden gecodeerd.Voorbeeld C 16:Een patiënt wordt opgenomen wegens acuut hartinfarct en de arts vermeldt in de voorgeschiedenisdat deze patiënt reeds een cholecystectomie onderging en het jaar ervoor reeds werd gehospitaliseerdvoor pneumonie. Bij het ontslag vermeldt de arts als diagnose het acute hartinfarct, de postcholecystectomiestatusen het antecedent van pneumonie. Alleen het acute hartinfarct moet wordengecodeerd, de andere pathologieën hebben geen gevolgen voor de huidige zorgepisode.Hoofddiagnose:410.91 (Acute myocardial infarction, unspecified site, initial episode of care)2. Andere vermelde diagnoses die niet worden gedocumenteerdAls een arts een diagnose vermeldt in zijn conclusies, moet deze normaal gesproken worden gecodeerd.Als geen enkele documentatie in het medisch dossier betrekking heeft op deze diagnose,moet de arts worden geraadpleegd om te weten of de diagnose voldoet aan de registratiecriteria. Zoja, dan moet aan de arts bijkomende informatie worden gevraagd. Pathologieën coderen waarvoor ergeen documentatie in het dossier van de patiënt voorhanden is, zou in strijd zijn met de registratiecriteriain de MKG.Voorbeeld C 17:Een jongen van 10 jaar wordt opgenomen voor een open fractuur van tibia en fibula als gevolg vaneen fietsongeval. Bij het klinisch onderzoek ziet de arts een nevus op het been en stelt hij vast dat depatiënt een kleine asymptomatische liesbreuk heeft. Deze drie diagnoses worden vermeld in het document.De fractuur wordt op open wijze gereduceerd met behulp van intern fixatiemateriaal; de nevusen de liesbreuk worden niet behandeld en hoeven niet verder onderzocht te worden tijdens dezehospitalisatie. De nevus en de liesbreuk kunnen niet worden vermeld omdat niets erop wijst dat zeenige invloed hadden op de zorgepisode.Hoofddiagnose: 823.92 (Fracture of tibia and fibula unspecified part, open)Ingreep: 79.36 (open reduction of fracture with internal fixation, tibia and fibula)Handboek ICD-9-CM Codering2007/2008 officiële versie20